Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
"О пенсии за выслугу лет"

                         ________________________________________________

                          (наименование должности, инициалы и фамилия

                         руководителя органа местного самоуправления

                               Касимовского муниципального района

                                      Рязанской области)

                         от _____________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                  (должность заявителя)

                         ________________________________________________

                         Адрес места жительства__________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон_________________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить  (возобновить) мне   пенсию   за   выслугу   лет   в

соответствии   с   Положением   о   пенсии   за выслугу лет по основанию,

предусмотренному главой 2    (главой 3)   указанного    Положения (нужное

подчеркнуть).

     Страховую пенсию по старости (инвалидности),   пенсию,   назначенную

досрочно в      соответствии        с    Законом   Российской   Федерации

от 19 апреля 1991 года N 1032-1    "О  занятости  населения в  Российской

Федерации") получаю в территориальном органе Пенсионного фонда Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

     Пенсию за выслугу лет прошу выплачивать:

путем перечисления на банковский счет

________________________________________________________________________;

     К заявлению прилагаю следующие документы (копии документов):

1) _____________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.

____________________________

    (подпись заявителя)

     Заявление подано "___"______________ 20__ г.

     Место для печати

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                    уполномоченного принять заявление)