Приложение N 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 4
к Регламенту

                                  В _____________________________________

                                  Администрации Ялуторовского района

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата и место

                                  рождения, реквизиты

                                  _______________________________________

                                  документа, удостоверяющего личность

                                  (при его отсутствии -

                                  _______________________________________

                                  свидетельства о рождении), СНИЛС,

                                  место жительства,

                                  _______________________________________

                                  (телефон, факс, адрес электронной

                                  почты указываются по желанию заявителя)

                            Заявление

          о передаче в муниципальную собственность ранее 

                приватизированного жилого помещения

                                               Дата: ____________________

     Прошу        принять        в        муниципальную     собственность

______________________________  ранее  приватизированное  жило помещение,

расположенное                по         адресу:        __________________

_______________________________,  заключив договор безвозмездной передачи

жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом,  подтверждающим право собственности на приватизированное

жилое                                помещение,                 является:

________________________________________________________________________.

          (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

заключение    договора    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  реквизиты  документа) (данный абзац заполняется заявителем

при наличии соответствующих обстоятельств)

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,   установление  отцовства,  заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

     (данный  абзац  заполняется  заявителями при наличии соответствующих

обстоятельств)

     Несовершеннолетний    в    возрасте    от    16   до  18  лет  (ФИО)

_______________________  принимает  решение  самостоятельно  без согласия

родителя/усыновителя/опекуна    в   связи  с  объявлением  его  полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  документа, подтверждающего приобретение

несовершеннолетним  дееспособности  в  полном  объеме)  (заполняется  при

наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность  (личности)  заявителя(-ей)  установлена(-ны),  подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

__________________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _____________