Приложение 1

Приложение N 2
к Административному регламенту

                       Регистрационный N _____ <1>

                       от ____________________ г.

                             Заявка

         о постановке объекта, оказывающего негативное

    воздействие на окружающую среду, на государственный учет,

   содержащая сведения для внесения в государственный реестр

    объектов,  оказывающих негативное воздействие на

     окружающую среду, в том числе в    форме электронных 

              документов, подписанных усиленной

             квалифицированной электронной подписью

Заявитель

_________________________________________________________________

(наименование  (полное  и  (или)  сокращенное  (при   наличии)) и

организационно-правовая форма - для юридического  лица;  фамилия,

имя,   отчество   (при    наличии)    -    для    индивидуального

предпринимателя) ________________________, находящийся___________

_________________________________________________________________

(для  юридического  лица  -   адрес   (место     нахождения), для

индивидуального предпринимателя - место  жительства),  контактный

телефон _________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица или

индивидуального  предпринимателя,  дата  постановки  на    учет в

налоговом органе: от ________________________ N__________________,

код причины постановки на учет в  налоговом  органе  юридического

лица   или  индивидуального предпринимателя______________________,

основной государственный регистрационный номер записи и  дата  ее

внесения в Единый  государственный  реестр  юридических   лиц или

номер   записи   об   аккредитации   филиала,   представительства

иностранного   юридического   лица   и   дата   ее   внесения   в

государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств

иностранных юридических  лиц  -  для  юридических  лиц;  основной

государственный, регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей -

для индивидуальных предпринимателей, от ________ N ________,  код

в соответствии с  общероссийским  классификатором   предприятий и

организаций ____________________________________________________,

в лице___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  должность  руководителя

юридического  лица  или  его  полномочного  представителя  -  для

юридических   лиц;   фамилия,   имя,   отчество     (при наличии)

индивидуального    предпринимателя    или    его     полномочного

представителя - для индивидуальных предпринимателей)

просит поставить  на  государственный  учет  объект,  оказывающий

негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект).

                         I. Сведения об объекте

I. Общие сведения об объекте:

наименование объекта_____________________________________________;

место  нахождения  объекта  (адрес  места  нахождения     и (или)

кадастровый номер  земельного  участка)  (при  отсутствии  адреса

места нахождения и (или) кадастрового номера  земельного  участка

указываются координаты угловых точек  объекта  в  государственной

системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи

7 Федерального закона от 30 декабря 2015 г. N 431-ФЗ "О геодезии,

картографии и пространственных данных и о  внесении   изменений в

отдельные законодательные акты Российской Федерации" <2> (далее -

Федеральный закон N 431-ФЗ),  код  территории  в   соответствии с

общероссийским    классификатором    территорий     муниципальных

образований, координаты, адрес (место  регистрации)  передвижного

источника,  перемещающего  объект)  (с   указанием     сведений о

нахождении  объекта  в  границах  объектов,  территорий    и зон,

указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 8 Положения о федеральном

государственном экологическом контроле  (надзоре),  утвержденного

постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня

2021 г.   N 1096   (3)   (далее   -   Положение     о федеральном

государственном экологическом контроле (надзоре)), в случае места

нахождения объекта в границах указанных объектов, территорий  или

зон)____________________________________________________________;

сведения о виде  хозяйственной  и  (или)  иной   деятельности, об

объеме производимой продукции (товара),  о  выполняемых  работах,

оказываемых услугах:

вид  хозяйственной  и  (или)   иной   деятельности     на объекте

(указываются вид  хозяйственной  и  (или)  иной   деятельности на

объекте  в  соответствии   с   критериями   отнесения   объектов,

оказывающих  негативное  воздействие  на  окружающую     среду, к

объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными  постановлением

Правительства Российской Федерации от 31 декабря  2020 г.  N 2398

<4> (далее - критерии), и виды экономической деятельности основных

и  вспомогательных  видов  деятельности   юридических     лиц или

индивидуальных предпринимателей, осуществляющих  деятельность  на

объекте,  с  кодами  по  Общероссийскому     классификатору видов

экономической деятельности (при  осуществлении  на  объекте  вида

хозяйственной и (или)  иной  деятельности,  не   поименованного в

критериях,   указываются   основной   и      вспомогательные виды

экономической деятельности, осуществляемые юридическим лицом  или

индивидуальным  предпринимателем  на   объекте,   с     кодами по

Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности))

_________________________________________________________________;

дата ввода объекта в эксплуатацию________________________________;

дата начала и планируемого завершения строительства  (указывается

при осуществлении хозяйственной  и  (или)  иной   деятельности по

строительству      объектов      капитального      строительства)

________________________________________________________________;

тип объекта (линейный, площадной)_______________________________;

наименование и объем производимой продукции (товара), выполняемых

работ, оказываемых услуг (с кодами Общероссийского классификатора

единиц  измерения  Общероссийского  классификатора   продукции по

видам экономической деятельности)________________________________

________________________________________________________________;

проектная мощность (производительность, потребление, вместимость,

подача,   продолжительность   строительства)   по    производству

продукции  (товара),   выполняемых   работ,     оказываемых услуг

(указывается   в   размерности,    предусмотренной    критериями)

_________________________________________________________________;

применение  оборотного водоснабжения_____________________________;

мощность генерации электроэнергии и (или) тепловой энергии,  МВт,

Гкал/час (указывается при осуществлении на  объекте  деятельности

по  производству  электрической   и   (или)   тепловой   энергии)

______________________________________.

2. Реквизиты лицензии, на право пользования недрами  (указывается

при осуществлении на объекте деятельности по пользованию недрами)

_______________________________________________________________.

3. Сведения о заявляемой категории, объекта  (I,  II,  III   и IV

категории) с указанием абзаца (при  наличии),  подпункта,  пункта

критериев _____________________________.

4. Сведения о применяемых на объектах I  категории,  а   также II

категории (при наличии  комплексного  экологического  разрешения)

технологиях и об их соответствии наилучшим доступным  технологиям

(отдельно   по   каждой   применяемой    технологии)    (сведения

представляются  в   соответствии   с   информационно-техническими

(отраслевыми) справочниками по наилучшим  доступным  технологиям,

применяемым  в  отнесенных  к   областям   применения   наилучших

доступных   технологий   видах   хозяйственной   и     (или) иной

деятельности, после их разработки и опубликования  ответственными

федеральными органами  исполнительной  власти  в   соответствии с

распоряжением Правительства Российской Федерации  от  31  октября

2014 г. N 2178-р <5>):

наименование  технологии_________________________________________;

срок  применения_________________________________________________;

соответствие  наилучшим  доступным технологиям___________________.

5. Уровень государственного  экологического  контроля  (надзора),

определяемый в соответствии с пунктом 8 Положения  о  федеральном

государственном экологическом контроле (надзоре) <6> и  пунктом  4

Порядка организации и осуществления федерального государственного

экологического контроля (надзора) на  объектах,  подведомственных

ФСБ России, утвержденного приказом ФСБ России от 29 марта 2022 г.

N 128 <7>, _____________________________________________________.

       II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

6. Сведения о стационарных источниках, об уровне и  (или)  объеме

либо о массе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в

отношении каждого стационарного источника  выбросов  загрязняющих

веществ в атмосферный воздух:

тип   источника   выбросов   (организованный,   неорганизованный;

точечный,  линейный, площадной)__________________________________;

порядковый номер источника выбросов и номер источника выбросов  в

соответствии с данными инвентаризации стационарных  источников  и

выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в соответствии

с  пунктом  15  Порядка  проведения  инвентаризации  стационарных

источников и выбросов загрязняющих веществ в атмосферный  воздух,

корректировки ее  данных,  документирования  и  хранения  данных,

полученных  в  результате  проведения  таких     инвентаризации и

корректировки, утвержденного приказом  Минприроды  России   от 19

ноября   2021 г.   N 871  <8>  (далее    -       Порядок N 871)

________________________________________________________________;

координаты стационарных источников выбросов в атмосферный  воздух

в  соответствии  с пунктом 15 Порядка N 871______________________;

геометрические параметры  источника  выбросов  (высота  источника

выбросов(м), длина и ширина источника(м), при наличии  устья  -

вид и размеры устья)_____________________________________________;

термодинамические характеристики  газовоздушной  смеси   (далее -

ГВС), в составе которой загрязняющие  вещества  выбрасываются  из

источника  выбросов  (температура,  скорость  выхода  ГВС  (м/с),

расход (объем) ГВС (куб. м/с))___________________________________;

уровень и (или) объем либо масса выбросов загрязняющих веществ  в

отношении каждого стационарного источника выбросов в  атмосферный

воздух (с указанием кода и наименования загрязняющих  веществ)  в

соответствии с результатами инвентаризации выбросов  загрязняющих

веществ  в  атмосферный  воздух,  проведенной  в   соответствии с

Порядком N 871, тонн/год (для строящихся, вводимых в эксплуатацию

новых и (или) реконструированных объектов сведения указываются на

основе  проектной документации)__________________________________;

максимальная разовая мощность выброса загрязняющего вещества, г/с

___________;

наличие системы автоматического  контроля  выбросов  загрязняющих

веществ__________________________________________________________;

доля    сжигаемого    попутного     нефтяного     газа,   % / год

____________________________;

масса  выбросов   парниковых   газов,   являющихся   одновременно

загрязняющими или озоноразрушающими веществами,  в  пересчете  на

углекислый  газ   (СО2   -   эквивалент),   в     соответствии с

методическими  указаниями  и  руководством   по   количественному

определению  объема  выбросов  парниковых  газов   организациями,

осуществляющими хозяйственную и иную  деятельность  в  Российской

Федерации, утвержденными приказом Минприроды России  от  30  июня

2015 г. N 300  <9>, тонн/год_____________________________________.

7.  Сведения  об  источниках  сброса   загрязняющих     веществ в

поверхностные и (или)  подземные  водные  объекты  (места  сброса

сточных вод), об уровне и  (или)  объеме  либо  о  массе  сбросов

загрязняющих  веществ  в  отношении,  каждого  источника   сброса

загрязняющих веществ в поверхностные  и  (или)  подземные  водные

объекты:

порядковый номер  источника  сброса______________________________;

местоположение  (координаты)  выпуска  с  описанием  расположения

(бассейн,    водохозяйственный    участок)         (указываются в

государственной системе координат, установленной в соответствии с

частью    2    статьи    7    Федерального       закона N 431-ФЗ)

_________________________________________________________________;

наименование   водного   объекта    (акватории,    исключительной

экономической   зоны   Российской    Федерации),    используемого

(используемой)  для сбора сточных вод____________________________

________________________________________________________________;

характеристики  водного  объекта  или  акватории   исключительной

экономической зоны Российской Федерации  (использование  в  черте

населенных пунктов водного объекта, цели и  вид  водопользования,

реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование,

категория   рыбохозяйственного значения)_________________________

________________________________________________________________;

уровень и (или) объем либо масса сбросов, загрязняющих веществ  в

отношении  каждого  источника  сбросов  загрязняющих    веществ в

поверхностные и  (или)  подземные  водные  объекты  (с  указанием

наименований загрязняющих  веществ),  тонн/год  (указываются  для

объектов I категории в соответствии с  комплексным  экологическим

разрешением,  для  объектов  II  категории   в     соответствии с

декларацией о воздействии на окружающую среду, для  объектов  III

категории в соответствии со сведениями об инвентаризации  сбросов

загрязняющих веществ в окружающую среду и их источников  согласно

программе производственного  экологического  контроля <10>,  для

объектов  IV  категории,  а  также  для  строящихся,   вводимых в

эксплуатацию новых и (или) реконструированных  объектов  сведения

указываются      на      основе           проектной документации)

________________________________________________________________;

объем  сбрасываемых  сточных  вод, куб. м/год___________________;

наличие системы  автоматического  контроля  сбросов  загрязняющих

веществ_________________________________________________________;

при отсутствии выпусков и сбросов сточных вод в водный объект или

акваторию исключительной экономической зоны Российской  Федерации

указываются сведения об осуществлении сбросов в  централизованные

системы водоотведения, другие сооружения и  системы   отведения и

очистки сточных вод:

объем сбрасываемых сточных  вод  через  централизованную  систему

водоотведения, куб. м/год ______________________________________;

наличие    ливневой    системы     канализации     на     объекте

__________________________;

реквизиты  договора водоотведения_______________________________.

8. Сведения об обработке, утилизации, обезвреживании,  размещении

отходов производства и  потребления  по  каждому  виду  и  классу

опасности отходов (для  каждого  объекта  обработки,  утилизации,

обезвреживания, хранения, захоронения  отходов,  эксплуатируемого

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем):

наименование  объекта  обработки,   утилизации,   обезвреживания,

хранения,  захоронения отходов__________________________________;

сведения  о  наличии   лицензии   на   деятельность   по   сбору,

транспортированию,   обработке,    утилизации,    обезвреживанию,

размещению отходов I - IV классов опасности (номер лицензии, дата

выдачи,    работы,    составляющие       лицензируемый(ые) вид(ы)

деятельности)___________________________________________________;

сведения  о  массе  (количестве)  обрабатываемых,  утилизируемых,

обезвреживаемых, размещаемых отходов производства и потребления с

указанием по каждому виду  отходов  класса  опасности  и   кода в

соответствии с федеральным  классификационным  каталогом  отходов

<11> (далее - ФККО) (сведения указываются за год,  предшествующий

году постановки на  учет,  для  объектов  захоронения   отходов -

тонн/год, для объектов обезвреживания  отходов  -  тонн/час,  для

объектов утилизации отходов. - тонн/час,  для  объектов  хранения

отходов - тонн/сутки)___________________________________________;

координаты    объекта    размещения,    обработки,    утилизации,

обезвреживания отходов  (указываются  в  государственной  системе

координат, установленной в  соответствии  с  частью  2   статьи 7

Федерального закона N 431-ФЗ) __________________________________;

номер  объекта  размещения  отходов  в  государственном   реестре

объектов    размещения     отходов    <11>     (при     наличии)

________________________________________________________________;

реквизиты договора об утилизации отходов сторонними организациями

_______________________________.

    III. Сведения о разрешительных  документах  (прохождении

     необходимых процедур) в области охраны окружающей среды

9. Сведения о наличии  заключения  государственной  экологической

экспертизы и (или) заключения экспертизы  проектной  документации

при их проведении в предусмотренных законодательством  Российской

Федерации  об  экологической  экспертизе,     законодательством о

градостроительной деятельности случаях (дата и номер  заключения,

орган (организация),   выдавший заключение)______________________

_________________________________________________________________.

10. Сведения о разрешениях на  воздействие  на  окружающую  среду

(при наличии действующих нормативов, разрешений):

разрешение на выбросы, лимиты на выбросы, разрешение на временные

выбросы (реквизиты документов, орган,  выдавший,  срок  действия)

________________________;

разрешение на сбросы, лимиты на сбросы, разрешение  на  временные

сбросы (реквизиты документов,  орган,  выдавший,  срок  действия)

________________________;

утвержденный  норматив  образования  отходов  и  лимитов  на   их

размещение (реквизиты документа, орган, выдавший, срок  действия)

__________________________;

комплексное экологическое разрешение (реквизиты документа, орган,

выдавший, срок действия) (для юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей,  осуществляющих  хозяйственную  и  (или)   иную

деятельность на объектах I категории, II категории  (на  объектах

II   категории   -   при   наличии   соответствующих   отраслевых

информационно-технических  справочников  по  наилучшим  доступным

технологиям  в  случае  получения   комплексного   экологического

разрешения))____________________________________________________;

декларация о воздействии на окружающую среду (дата  представления

и орган, в который представлена декларация) (для юридических  лиц

и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и

(или)   иную   деятельность    на    объектах       II категории)

______________________________________________________;

сведения о нормативах допустимых выбросов, нормативах  допустимых

сбросов (для юридических лиц и  индивидуальных  предпринимателей,

осуществляющих  хозяйственную  и  (или)  иную     деятельность на

объектах III  категории)_________________________________________

________________________________________________________________.

    IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению 

                 охраны окружающей среды

11. Сведения о наличии  на  объекте  программы  производственного

экологического      контроля,      дате      ее       утверждения

________________________________________________________________.

12. Сведения о мероприятиях по снижению  негативного  воздействия

на окружающую среду (при наличии  -  наименование  программы  или

плана  мероприятий,  плановые   сроки   реализации   мероприятий,

капитальные затраты, направление мероприятий (снижение  выбросов,

сбросов, образования отходов)) __________________________________

________________________________________________________________.

13.  Сведения  о  технических  средствах  по  очистке   и   (или)

обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность,  тип,  фактическая  эффективность  работы

установок  очистки  газа_________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения

и учета показателей выбросов загрязняющих веществ  (при  наличии)

______________________.

14.  Сведения  о  технических  средствах  по  очистке   и   (или)

обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность,  тип,  фактическая  эффективность  работы

очистных   сооружений____________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения

и учета показателей сбросов загрязняющих  веществ  (при  наличии)

_______________________.

15. Сведения о технических средствах и технологиях по  обработке,

утилизации, обезвреживанию, хранению, захоронению отходов I  -  V

класса опасности:

наименование  объекта обработки   отходов_______________________;

перечень видов отходов, направляемых на обработку, с указанием их

класса опасности и кода в соответствии с ФККО____________________;

сведения о мощности объекта обработки отходов____________________;

наименование объекта утилизации отходов__________________________;

перечень видов отходов, направляемых на утилизацию,  с  указанием

их   класса   опасности   и   кода   в        соответствии с ФККО

_____________________________________;

сведения о мощности объекта утилизации отходов___________________;

наименование  объекта обезвреживания отходов_____________________;

перечень  видов  отходов,  направляемых  на     обезвреживание, с

указанием их класса  опасности  и  кода  в  соответствии   с ФККО

_________________________________________________________________;

сведения о мощности объекта обезвреживания отходов_______________;

наименование объекта хранения отходов_____________________________;

сведения о фактической массе отходов, находящихся на хранении, по

каждому виду отхода с указанием его класса  опасности  и   кода в

соответствии с ФККО ____________;

информация  о  проведении  мониторинга  состояния  и  загрязнения

окружающей среды на территории объектов размещения  отходов   и в

пределах     их     воздействия     на      окружающую      среду

_________________________________________________________.

Достоверность   сведений,   указанных   в       настоящей заявке,

подтверждаю.

Руководитель (уполномоченный представитель

руководителя организации

на основании доверенности

от _________________ N ______)

либо индивидуальный

предприниматель

(его уполномоченный

представитель на основании

доверенности

от ________________ N ______) _______________________________________

                          (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      место печати (при наличии)

------------------------------

    <1>  Присваивается  уполномоченным  органом  при   получении

заявки.

    <2> Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2016,

N 1, ст. 51.

    <3> Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2021,

N 28, ст. 5526.

    <4> Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2021,

N 2, ст. 447; 2021,  N 42,  ст. 7116.  Срок  действия  документа

ограничен до 1 января 2027 г.

    <5> Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2014,

N 46, ст. 6379; 2016, N 29, ст. 4861.

    <6> Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2021,

N 28, ст. 5526.

    <7>  Зарегистрирован  Минюстом  России  31  марта   2022 г.,

регистрационный N 68006.

    <8>  Зарегистрирован  Минюстом  России  30  ноября  2021 г.,

регистрационный N 66125. Срок действия документа ограничен до  1

марта 2028 г.

    <9> Зарегистрирован  Минюстом  России  15  декабря  2015 г.,

регистрационный N 40098.

    <10> Приказ Минприроды России от 18  февраля  2022 г.  N 109

"Об    утверждении    требований    к       содержанию программы

производственного  экологического  контроля,  порядка  и  сроков

представления   отчета   об   организации   и   о    результатах

осуществления   производственного    экологического    контроля"

(зарегистрирован   Минюстом   России   25       февраля 2022 г.,

регистрационный  N 67461).  Срок  действия   данного   документа

ограничен до 1 сентября 2008 г.

    <11>  Порядок  ведения  государственного  кадастра  отходов,

утвержденный приказом Минприроды России от 30  сентября  2011 г.

N 792  (зарегистрирован  Минюстом  России  16  ноября   2011 г.,

регистрационный N 22313).

------------------------------