Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Комитета
по социальной защите
Псковской области
от 06.12.2022 N 525

"Приложение N 4
к Положению о порядке
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации

                               ФОРМА

	Руководителю (начальнику территориального отдела, директору уполномоченного учреждения) _________________________________
	_________________________________
	(наименование органа социальной защиты)
	от ______________________________
	_________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    об оплате по сертификату стоимости специализированной

  многофункциональной кровати с механическим приводом регулирования

     В  соответствии с сертификатом от "___" _________ 20___ г., выданным

мне    Комитетом    по    социальной    защите    Псковской  области  для

самостоятельного    приобретения  специализированной  многофункциональной

кровати  с механическим приводом регулирования, прошу осуществить выплату

в размере __________ руб. ____ коп. через _______________________________

_________________________________________________________________________

(указывается расчетный счет, открытый в российской кредитной организации)

Платежные документы прилагаются.

Дата ___________________

Подпись __________/_______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________".