Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Калининградской области
от 06 декабря 2022 года N 383/05

"Приложение N 4
к приказу Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Калининградской области
от 11 июня 2019 года N 344

Форма

Заявка
на участие в отборе заявок на предоставление субсидий из областного бюджета местным бюджетам муниципальных образований Калининградской области на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности

____________________________________________________________________

                  (Наименование участника отбора

       (муниципального образования Калининградской области)

____________________________________________________________________

         (Юридический адрес органа местного самоуправления

        муниципального образования Калининградской области)

____________________________________________________________________

(Ответственный    сотрудник    уполномоченного    органа    местного

самоуправления муниципального образования и его контактные данные)

____________________________________________________________________

                       (Наименование объекта)

____________________________________________________________________

      (основные технико-экономические характеристики объекта)

____________________________________________________________________

        (предельный объем капитальных вложений по объекту)

____________________________________________________________________

   (перечень работ по объекту, предлагаемых к софинансированию)

____________________________________________________________________

         (срок реализации капитальных вложений по объекту)

____________________________________________________________________

(параметры: _____________)

____________________________________________________________________

(Утвержденная   сумма   расходов местного   бюджета   муниципального

образования    Калининградской области    на    реализацию    заявки

(тыс. рублей (цифрами и прописью)

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

С условиями и требованиями    отбора   заявок ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе заявки информации гарантирую.

Глава муниципального образования

                                  __________ _____________________".

                                   (подпись) (расшифровка подписи)