Приложение 4. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей
на учет в целях бесплатного
предоставления земельных участков"

Форма запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                            Запрос (заявление)

        о постановке многодетной семьи на учет в целях бесплатного

                      предоставления земельного участка

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Администрация)

от ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

СНИЛС 1: __________ тел.:__________  адрес электронной почты: ___________

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В    соответствии  с  Законом  Московской  области  N 73/2011-ОЗ  "О

бесплатном    предоставлении  земельных  участков  многодетным  семьям  в

Московской  области"  прошу Вас поставить мою многодетную семью на учет в

целях бесплатного предоставления земельного участка.

Целью использования земельного участка является:

/-\

\-/ индивидуальное жилищное строительство

/-\

\-/ ведение личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок)

/-\

\-/ ведение садоводства

Право   на  получение   земельного  участка  в   собственность  бесплатно

имеют следующие члены моей многодетной семьи:

ФИО (последнее при наличии) заявителя /членов многодетной семьи	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Адрес регистрации по месту жительства

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  Порядком постановки многодетных семей на учет в целях бесплатного

предоставления земельных участков ознакомлен (а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в запросе (заявлении) о постановке многодетных семей на учет в

целях бесплатного предоставления земельных участков, предупрежден (а).

___________________ _______________________________ "___" _______ 20__

(Подпись заявителя)   (ФИО (последнее при наличии)

                                 заявителя)

Заявление принято _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

данные,   указанные   в   запросе   (заявлении),   соответствуют  данным,

указанным в представленных заявителем документах.

____________________________ ____________________ _______________________

(ФИО (последнее при наличии) (дата приема запроса  (подпись должностного

                                  (заявления)       лица, муниципального

                                                    служащего, работника

                                                       Администрации)

------------------------------

(1) Заполняется по желанию заявителя

------------------------------