Приложение N 4. Форма заявления о заключении договора о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 7 декабря 2022 г. N 65

                                ФОРМА

            заявления о заключении договора о целевом обучении

         по образовательным программам среднего профессионального

                        медицинского образования

                                           В    конкурсную       комиссию

                                           Министерства   здравоохранения

                                           Омской  области  на заключение

                                           договора  о  целевом  обучении

                                           по образовательным  программам

                                           среднего     профессионального

                                           медицинского       образования

                             Заявление

        о заключении договора о целевом обучении по образовательным

      программам среднего профессионального медицинского образования

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование ________________________,серия ____________________________,

номер ______________________, кем выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи "__" _____________ г.,

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): ____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания: ____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________,

место обучения, специальность обучающегося*: ____________________________

________________________________________________________________________,

прошу заключить со мной, ________________________ (фамилия, имя, отчество

(при наличии)),  представителем  которого я являюсь (нужное подчеркнуть),

договор   о   целевом  обучении  по  образовательной  программе  среднего

профессионального     медицинского    образования   (далее   -   договор)

по  специальности  31.02.01  "Лечебное   дело"   (далее - специальность),

по  условиям  которого  предусмотрено  трудоустройство  после  завершения

обучения по специальности в _____________________________________________

                             (наименование государственного учреждения

                                   здравоохранения Омской области,

________________________________________________________________________,

 расположенного в муниципальном районе Омской области, которому решением

Министерства здравоохранения Омской области установлены контрольные цифры

     потребности в медицинских работниках по должностям "фельдшер",

 "заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер" (далее - квота)

и осуществление в _______________________________________________________

                        (наименование фельдшерско-акушерского пункта

                                  в соответствии с квотой)

в течение не менее 3 лет трудовой деятельности в должности ______________

________________________________________________________________________.

             (наименование должности в соответствии с квотой)

     Настоящим  заявлением  выражаю согласие Министерству здравоохранения

Омской  области  на  обработку  содержащихся  в  нем и других документах,

представленных    мной  для  заключения  договора,  персональных  данных,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ ___ г.   ______________________   ________________________

                         (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия)

_____________________________

     * Для  обучающихся  в   образовательной   организации,   реализующей

образовательные   программы   среднего   профессионального   медицинского

образования на территории Омской области.