Приложение N 3. Форма заявления об участии в конкурсе на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 7 декабря 2022 г. N 65

                                ФОРМА

   заявления об участии в конкурсе на заключение договора о целевом

  обучении по образовательным программам среднего профессионального

                        медицинского образования

                                           В    конкурсную       комиссию

                                           Министерства   здравоохранения

                                           Омской  области  на заключение

                                           договора  о  целевом  обучении

                                           по образовательным  программам

                                           среднего     профессионального

                                           медицинского       образования

                              Заявление

              об участии в конкурсе на заключение договора

      о целевом обучении по образовательным программам среднего

               профессионального медицинского образования

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность:

наименование _______________________, серия ____________________________,

номер ______________________________, кем выдан _________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи "__"__________________ г.,

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): ____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания: ____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________,

место обучения, специальность обучающегося*: ____________________________

________________________________________________________________________,

прошу допустить меня, ___________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

представителем   которого   я  являюсь  (нужное  подчеркнуть)  к  участию

в конкурсе на заключение договора о целевом обучении  по  образовательным

программам    среднего    профессионального    медицинского   образования

(далее - конкурс)     в        соответствии      с          установленной

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения здравоохранения Омской области,

         расположенного о муниципальном районе Омской области

                          (далее - учреждение))

контрольной  цифрой  потребности  в  медицинском  работнике  по должности

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в ______________________________________________________________________.

              (наименование фельдшерско-акушерского пункта)

     Настоящим  заявлением  выражаю согласие Министерству здравоохранения

Омской  области  на  обработку  содержащихся  в  нем и других документах,

представленных  мной для участия в конкурсе, персональных данных, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ ___ г.   ______________________   ________________________

                         (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия)

_____________________________

     *    Для  обучающихся  в  образовательной  организации,  реализующей

образовательные   программы    среднего   профессионального  медицинского

образования на территории Омской области.