Приложение N 4. Информированное согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Типовому положению
об организации работы пункта
сбора и безвозмездного проката
предметов первой необходимости
для ухода и воспитания детей
первых трех лет жизни

Информированное согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________ серия ______________ N ____________ выдан ___________

_______________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

проживающая(ий) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________________________________

указать фактическое место жительства

настоящим даю свое согласие Комплексному центру социального обслуживания населения в ________________________ районе (городе) Оренбургской области (далее - КЦСОН) - оператору обработки персональных данных, зарегистрированному по адресу: Оренбургская область, ____________________________________, номер телефона оператора ___________________, на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса предоставления мне в безвозмездное временное пользование (далее - прокат) предметов для детей первых трех лет жизни на основании Положения _______________________, утвержденного ______________________________, и распространяется на следующую информацию в отношении меня и членов моей семьи: фамилии, имена, отчества, дата, месяц и год рождения, реквизиты документов, удостоверяющих личность, адреса регистрации и фактического места жительства, контактная информация, семейное положение, состав семьи, льготные категории, доходы, трудовая занятость, среднедушевой доход семьи, а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотография).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес КЦСОН по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю КЦСОН.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных КЦСОН обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для возврата мною в КЦСОН предметов для детей первых трех лет жизни, предоставленных КЦСОН мне в прокат по договору __________________________ (реквизиты договора).

Контактные телефоны гражданина, давшего согласие: _______________________,

почтовый адрес: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________ дата

________________________ подпись субъекта персональных данных

________________________ расшифровка