Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                        В Администрацию

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                    дата выдачи, код подразделения)

                        проживающей (его) по адресу:

                        _________________________________________________

                        телефон: ________________________________________

                              Заявление

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

код подразделения ______________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

код подразделения _________________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о)____________________________код подразделения___________________

дата выдачи_____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о) _________________________код подразделения_____________________

дата выдачи_____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о)________________________код подразделения ______________________

дата выдачи_____________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о) ___________________код подразделения___________________________

дата выдачи_____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в

связи с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1)________________________________________ ____________ ________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)

2)________________________________________ ____________ ________________.

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)        (дата)