Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Приложение N 1
к постановлению
Правительства Омской области
от 7 декабря 2022 г. N 694-п
Приложение N 2
к Порядку использования земель
или земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, для возведения
гражданами гаражей, являющихся
некапитальными сооружениями,
либо для стоянки технических или
других средств передвижения
инвалидов вблизи их места жительства
В _______________________________
_________________________________
(наименование уполномоченного
органа государственной власти
или органа местного
самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора о возведении гаража, являющегося некапитальным
сооружением, либо договора о стоянке технического или другого
средства передвижения инвалидов вблизи их места жительства в отношении
иного места размещения, указанного в схеме размещения таких объектов
(о предоставлении компенсационного места) (далее - место размещения)
Сведения о заявителе
|
Заявитель: | |
|
Фамилия, имя и отчество (при наличии) |
|
|
Место жительства |
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
|
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
|
Указание на наличие инвалидности, реквизиты документа, подтверждающего инвалидность (при наличии) |
|
|
Почтовый адрес |
|
|
Контактный телефон |
|
|
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем): | |
|
Фамилия, имя и отчество (при наличии) |
|
|
Место жительства |
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
|
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
|
Реквизиты доверенности |
|
|
Почтовый адрес |
|
|
Контактный телефон |
|
Сведения о ранее заключенном договоре
|
Дата, номер заключенного договора |
|
|
Адресные ориентиры места размещения |
|
|
Площадь места размещения, кв. м |
|
Прошу заключить договор:
/-\
\-/ о возведении гаража, являющегося некапитальным сооружением;
/-\
\-/ о стоянке технического или другого средства передвижения
инвалидов вблизи их места жительства
в отношении иного места размещения на срок
________________________________________________________________________.
Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим
способом (нужное отметить):
|
|
посредством личного обращения |
|
|
посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении |
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
заявителя/представителя заявителя)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" выражаю
согласие ________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа государственной власти,
органа местного самоуправления)
_________________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных
данных, включая их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи мною
заявления об отзыве указанного согласия в письменном виде.
Приложение: 1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
Заявитель _________________________ ___________________________________
(Ф.И.О.) (дата, подпись)