Приложение N 2. Заявление о включении места размещения гаража, являющегося некапитальным сооружением, либо места стоянки технического или другого средства передвижения инвалидов вблизи их места жительства в схему размещения таких объектов

Приложение N 2
к Порядку утверждения органами
местного самоуправления поселений
Омской области, городского округа
город Омск Омской области, на территории
которых расположены земли или земельные
участки, находящиеся в государственной
или муниципальной собственности,
используемые для возведения гражданами
гаражей, являющихся некапитальными
сооружениями, либо для стоянки технических
или других средств передвижения инвалидов
вблизи их места жительства, схемы
размещения таких объектов

                                         Главе __________________________

                                         ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                             образования Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о включении места размещения гаража, являющегося некапитальным

         сооружением, либо места стоянки технического или другого

        средства передвижения инвалидов вблизи их места жительства

    (далее - объект) в схему размещения таких объектов (далее - схема)

                        Сведения о заявителе

Заявитель:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Указание на наличие инвалидности, реквизиты документа, подтверждающего инвалидность (при наличии)
Почтовый адрес
Контактный телефон
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Контактный телефон

         Сведения о землях или земельных участках, находящихся

           в государственной или муниципальной собственности

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) либо номер кадастрового квартала
Адресные ориентиры места размещения
Площадь места размещения, кв. м

                           Иные сведения

Цель использования места размещения
Площадь объекта

     Прошу включить в схему место размещения для:

     /-\

     \-/ гаража, являющегося некапитальным сооружением;

     /-\

     \-/ места стоянки технического  или  другого  средства  передвижения

инвалидов

     Результат   рассмотрения   заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения
	посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                      заявителя/представителя заявителя)

в соответствии с Федеральным законом "О   персональных   данных"  выражаю

согласие ________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления Омской области)

_________________________________________________________________________

на    обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении   персональных

данных,  включая  их  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  мною

заявления об отзыве указанного согласия в письменном виде.

     Приложение: 1. _____________________________________________________

                 2. _____________________________________________________

                 3. _____________________________________________________

                 4. _____________________________________________________

                 5. _____________________________________________________

Заявитель _________________________   ___________________________________

                   (Ф.И.О.)                      (дата, подпись)