Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 8 декабря 2022 г. N 806

"Приложение N 4
к Порядку и условиям предоставления
и использования областного материнского
(семейного) капитала на улучшение
жилищных условий, требованиям
к организации, предоставившей по договору
займа денежные средства на приобретение
(строительство, реконструкцию) жилого
помещения, перечню документов,
на основании которых предоставляется
областной материнский (семейный)
капитал на улучшение жилищных условий

Председателю комиссии по принятию

решений о предоставлении средств

(части средств) областного

материнского (семейного) капитала

на улучшение жилищных условий

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

кого_______________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт___________________________

(серия, номер)

выдан "____" ______________________

__________________________________

(орган, выдавший паспорт)

_________________________________,

__________________________________

__________________________________

(адрес места жительства с указанием индекса)

телефон___________________________

Заявление
о предоставлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий

В соответствии с Законом Кемеровской области от 25.04.2011 N 51-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей":

1. Прошу предоставить_________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

областной материнский (семейный) капитал на улучшение жилищных условий (далее - областной материнский капитал).

Статус _______________________________________________________

(нужное указать: мать, отец, ребенок)

Дата рождения*_______________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Сведения о представителе**_____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя***, ___________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя****,_______

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал,

__________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей), _________________________

__________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на областной материнский капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал,

__________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал,

____________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал, _______________

__________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

жилое помещение, приобретенное (построенное/реконструированное) за счет средств материнского (семейного) капитала, предоставленного в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей"

__________________________________________________________________

(территориальным(и) органом(ами) Пенсионного фонда Российской Федерации

__________________________________________________________________,

по прежнему(им) месту(ам) жительства гражданина на территории(ях) иного(ых) субъекта(ов) Российской Федерации)

расположено на территории _________________________________________;

(указать субъект Российской Федерации)

__________________________________________________________________

(указать жилое помещение или доля (доли) в жилом помещении)

за счет средств (части средств) областного материнского капитала

__________________________________________________________________

(указать - не приобретается (приобретается)

у своего супруга (супруги) и (или) своего ребенка (детей).

Примечание. Настоящий абзац заполняется, если гражданин из числа направлений использования средств (части средств) областного материнского капитала выбрал направление на приобретение жилого помещения или доли (долей) в нем.

2. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского капитала

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид выбранного направления использования средств (части средств) областного материнского капитала из числа указанных в разделе 2 Порядка)

в размере ___________ руб. ______ коп. _______ ________________________

_____________________________________________________ в соответствии

(сумма прописью)

с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Стороной указанной сделки или обязательства является*****

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество супруга (супруги) гражданина, подавшего заявление)

3. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах,

__________________________________________________________________.

(нужное указать - подтверждаю (не подтверждаю)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней после их наступления я обязан(а) сообщить в уполномоченный в установленном действующим законодательством порядке орган по месту жительства (далее - уполномоченный орган) о наступлении таких обстоятельств.

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) __________________________________________________________ ;

2) __________________________________________________________ ;

3) __________________________________________________________ ;

4) __________________________________________________________;

5) __________________________________________________________ ;

6) __________________________________________________________ ;

7) __________________________________________________________ ;

8) __________________________________________________________ ;

9) __________________________________________________________ ;

10) _________________________________________________________ .

________________	______________________
(дата)	(подпись заявителя)

5. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

______________________________________________________ .

(подпись специалиста уполномоченного органа, сотрудника МФЦ)

Заявление и документы приняты __________ специалистом ________

(дата)

__________________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа, сотрудника МФЦ)

Заявление по моему желанию заполнено (нужное заполнить):

специалистом уполномоченного органа	_____________	/________/	_________ ;
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

сотрудником МФЦ	___________________	/___________________	/_________ .
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________	_____________________________________
(дата)	(подпись заявителя)

_________________________________	________________________________
(номер и дата регистрации заявления)	(подпись специалиста уполномоченного органа, сотрудника МФЦ)

Примечания:

*Строка заполняется, если заявление заполняет ребенок, указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка, или его представитель.

**, ***, ****Строки заполняются, если обращается представитель гражданина.

*****Строка заполняется, если стороной сделки или обязательств, указанных в абзаце втором пункта 2, является супруг (супруга) гражданина, подавшего заявление.

Расписка-уведомление

1. Заявление о предоставлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий и документы гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты __________	специалистом ____________________________________.
(дата)	(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа, сотрудника МФЦ)

2. Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на областной материнский (семейный) капитал на улучшение жилищных условий, не позднее 15 дней после их наступления я обязан(а) сообщить в уполномоченный орган о наступлении таких обстоятельств.".