Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
местного значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства"

                                                        (бланк заявления)

                            Реквизиты заявителя

                            (наименование, адрес

                            в пределах места нахождения) - для

                            юридических лиц;

                            фамилия, имя, отчество (при наличии),

                            адрес регистрации по месту жительства

                            пребывания - для физических лиц и

                            индивидуальных предпринимателей;

                            Телефон и адрес электронной почты

                            (при наличии) - для всех категорий заявителей

                            Исх. от_____________________ N_______________

                            поступило в__________________________________

                            (наименование уполномоченного органа)

                            _____________________________________________

                            Дата _________________ N ____________________

                           Заявление

          на получение специального разрешения на движение 

           по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) 

             крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации)
Маршрут движения *
Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
На срок**			с		по
На количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый	да		нет
Наименование. ***			Габариты (м) (длина, ширина, высота)	Масса (т)
Транспортное средство (марка, модель, государственный регистрационный номер) ***
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Количество и скатность колес на каждой оси
Наличие пневматической подвески
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Длина свеса (при наличии)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные
(должность)			(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *  Указывается  пункт  отправления - пункт назначения с указанием их

адресов  в  населенных  пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной

сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов.

     В  случае  движения  крупногабаритной  сельскохозяйственной  техники

(комбайн,  трактор)  своим  ходом  в  период с марта по ноябрь в пределах

одного    муниципального    образования  в  заявлении  указываются  пункт

отправления  и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения

сельскохозяйственных работ.

     **    Указывается    срок  выполнения  поездок.  Дата  начала  срока

выполнения  перевозок  не  может  быть  позднее  сорока  пяти дней с даты

подачи заявления

     *** Допускается оформлять буквами латинского алфавита.