Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 06.12.2022 N 1048-п

Приложение
к Порядку
предоставления опекунам (попечителям),
приемным родителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
или лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
компенсации стоимости путевки и проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
в случае самостоятельного приобретения таких путевок
в организации отдыха детей и их оздоровления
(в санаторно-курортные организации - при наличии
медицинских показаний), расположенные на территории края

                      Руководителю ______________________________________

                                    (исполнительно-распорядительный орган

                                  местного самоуправления муниципального

                                     района, муниципального округа или

                                    городского округа Красноярского края)

                      ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                      от ________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                               (последнее при наличии) заявителя)

                      ___________________________________________________

                      паспорт или иной документ, удостоверяющий  личность

                      заявителя _________________________________________

                                    (наименование документа,

                                     удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                       (серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

                      ___________________________________________________,

                      страховой  номер  индивидуального   лицевого  счета

                      (в случае его наличия) ___________________________,

                      проживающего по адресу:

                      Красноярский край,_________________________________

                                               (район, город, улица,

                                               N дома, квартиры)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон_________________________________

                      адрес электронной почты____________________________

                        Заявление

     Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки и проезда  к  месту

лечения  (отдыха)  и  обратно   (далее   -   компенсация)   в   связи   с

самостоятельным приобретением путевки:

 для  ребенка,  относящегося   к  категории    детей-сирот      и детей,

оставшихся без попечения родителей,_____________________________________;

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее при наличии)

 так как отношусь к  категории  лиц  из   числа  детей-сирот   и  детей,

оставшихся без попечения родителей (далее - лицо из числа детей-сирот).

     Компенсацию прошу перечислить ______________________________________

                                         (почтовым переводом

                                       или на лицевой счет в банке)

по следующим реквизитам:

     наименование банка: ________________________________________________

     БИК:________________________________________________________________

     ИНН:________________________________________________________________

     лицевой счет:_______________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об   отказе в

предоставлении) компенсации стоимости путевки и проезда  прошу  направить

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (почтовый адрес)

     или на адрес электронной почты: __________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________;

     5) _________________________________________________________________;

     6) _________________________________________________________________;

     7) _________________________________________________________________;

     8) _________________________________________________________________;

     9) _________________________________________________________________;

     10) ________________________________________________________________.

     Информация об открытии  опекуну  (попечителю),  приемному  родителю,

лицу из числа детей-сирот, ребенку, относящемуся к категории  детей-сирот

и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  Фондом   пенсионного и

социального страхования  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого

счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером
	(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	не открыт индивидуальный лицевой счет

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в

настоящем заявлении, а также приложенных к нему документах,  персональных

данных, то есть их сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных).

"_____" _________ 20____ года _____________/ ______________

                              (подпись)       (расшифровка)