Приложение. Перечень документов, представляемых в Комитет по здравоохранению, для участия в отборе на право получения грантов в форме субсидий в 2022 г. Заявка на участие в отборе на право получения в 2022 году грантов в форме субсидий

Приложение
к приложению N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 25.11.2022 N 804-р

Перечень
документов, представляемых в Комитет по здравоохранению, для участия в отборе на право получения грантов в форме субсидий в 2022 году

                                    Заявка

      на участие в отборе на право получения в 2022 году грантов в форме

                                   субсидий

N п/п	Наименование пункта	Содержание
1	2	3
1	Информация об участнике отбора
1.1	Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами
1.2	ИНН/КПП
1.3	ОГРН
1.4	Место нахождения (юридический адрес)
1.5	Фактический адрес
1.6	Реквизиты учредительного документа (наименование, кем, когда утвержден)
1.7	Фамилия, имя, отчество руководителя
1.8	Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц
2	Значение планируемого показателя, необходимого для достижения результата предоставления гранта
2.1	целевое значение показателя заработной платы врачебного персонала, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики"
2.2	целевое значение показателя заработной платы среднего медицинского персонала, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики"
23	целевое значение показателя заработной платы младшего медицинского персонала, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики"
2.4	целевое значение показателя заработной платы работников, имеющих высшее фармацевтическое или иное высшее образование, предоставляющие медицинские услуги, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики"
2.5	целевое значение показателя заработной платы социального работника, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики"
3	Размер запрашиваемого гранта, руб.	<*>

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1. Документальное обоснование планируемых затрат

_________________________________________________________________________

     2. Согласие           на                   публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сета   "Интернет"      информации об

участнике отбора, подаваемой им заявке

_________________________________________________________________________

     3.  Иные  документы,  предусмотренные  разделом   2     приложения к

постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2022 N 1058

     Контактная    информация     представителя         участника отбора,

уполномоченного на взаимодействие

     с Комитетом по вопросам предоставления гранта:

Фамилия, имя, отчество
Телефон
Адрес электронной почты

Руководитель участника

отбора

(уполномоченное лицо) ________________ __________________________________

                         (Подпись)           (Расшифровка подписи)

                                     МП

-----------------------------

<*> В соответствии с приложением N 1 к заявке.

-----------------------------

Приложение N 1
к Заявке на участие в отборе
на право получения в 2022 году грантов

             Документальное обоснование планируемых затрат

   "________________________________________________________________"

                       (наименование учреждения)

N п/п	Наименование статьи расходов	Сумма, руб.	Экономическое обоснование
1	2	3	4
1	Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, в том числе просроченная кредиторская задолженность, сформированная по расходам 2022 года
2	Затраты на приобретение лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, в том числе:
2.1	просроченная кредиторская задолженность, сформированная по расходам 2022 года
3	Затраты по обеспечению лечебным питанием пациентов (в том числе по договорам по предоставлению лечебного питания), в том числе
3.1	просроченная кредиторская задолженность, сформированная по расходам 2022 года
	Итого

Руководитель участника

отбора

(уполномоченное лицо) __________________________________________ (Ф.И.О.)

                                      (подпись)