Приложение N 4. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципальной собственности на территории

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации об объектах учета,
содержащейся в реестре
муниципального имущества на
территории городского округа
"город Якутск"

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                               от (фамилия, имя и (при наличии) отчество/

                               наименование юр. лица) ___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Место жительства гражданина/место

                               нахождения юр. лица ______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность (для гражданина) ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               ИНН ______________________________________

                               ОГРН/ОГРИП _______________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Адрес электронной почты __________________

                               __________________________________________

                               Заявление

о выдаче выписки из реестра муниципальной собственности на территории ___

     Прошу  выдать  выписку  из  Реестра  муниципальной  собственности на

территории _____ на объект недвижимости, расположенный по адресу: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать характеристики запрашиваемого объекта, позволяющие его

     определить: наименование, адресные ориентиры, кадастровый или

                             реестровый номер)

     Цель получения информации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получение результата:   Лично; /-\         По почте /-\

                                           \-/                  \-/

     В  соответствии  со  статьей  6  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на   обработку  своих

персональных данных".

"_____"______________ _______ г.        _________________________________

            (дата)                             (подпись заявителя)