Приложение 1. Заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки

Приложение 1
к Порядку предоставления
один раз в год санаторно-курортной
путевки в санаторно-курортную
организацию на территории
Российской Федерации или
денежной компенсации за
неиспользованную санаторно-курортную
путевку лицам, замещавшим
государственные должности области
в соответствии со статьей 3.4 Закона
Липецкой области от 22 февраля 2006 года
N 266-ОЗ "О гарантиях деятельности
лиц, замещающих государственные
должности Липецкой области, и
социальных гарантиях лиц,
замещавших государственные
должности Липецкой области"

В ______________________________________

________________________________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти области в сфере

социальной защиты населения)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________

паспорт ________________________________

Серия номер

________________________________________

(когда и кем выдан)

СНИЛС __________________________________

Контактный тел. ________________________

Заявление

В соответствии со статьей 3.4 Закона Липецкой области от 22 февраля 2006 года N 266-ОЗ "О гарантиях деятельности лиц, замещающих государственные должности Липецкой области, и социальных гарантиях лиц, замещавших государственные должности Липецкой области" прошу предоставить мне как лицу, замещавшему государственную должность области, путевку в санаторно-курортную организацию

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

С условиями предоставления путевки ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу ____________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ________________________________________________________.

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе).

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года _________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _________________________

(подпись специалиста)

------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г.

Подпись специалиста ____________

Тел. ____________________

место для печати