Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Вологды
от 07.12.2022 N 1987

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче специальных разрешений на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесных
и (или) крупногабаритных транспортных средств

Реквизиты заявителя наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для и физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии) Исх. от _______________ N ____________ поступило в Департамент городского хозяйства Администрации города Вологды дата ________________ N _____________

Департамент городского хозяйства Администрации города Вологды 160000, г. Вологда, ул. М. Ульяновой, д. 6а тел.: (8172) 72-51-35 факс: (8172) 72-20-59 адрес эл. почты: ot@vologda-city.ru

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

              на получение специального разрешения

         на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

          и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация о владельце транспортного средства. Наименование, организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя)
ИНН владельца транспортного средства, ОГРН или ОГРИП (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории РФ)
Маршрут движения: пункт отправления - пункт назначения с указанием адресов (в случае движения крупногабаритной сельскохозяйственной техники (комбайн, трактор) своим ходом с марта по ноябрь в пределах городского округа города Вологды - пункт отправления и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения сельскохозяйственных работ)
Вид перевозки									местная
На срок				с				по
На количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимость			да				нет
Наименование*							Габариты				Масса
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (марка, модель, государственный регистрационный номер)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (тн)							Масса тягача (тн)		Масса прицепа (полуприцепа) (тн)
Расстояния между осями
Количество и скатность колес на каждой оси, наличие пневматической подвески
Нагрузки на оси (тн)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Способ связи
(должность)		(подпись)						(фамилия)

------------------------------

     *    В    графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления). ".

------------------------------