Приложение N 1. Заявление об аккредитации физического лица в качестве эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности, для установления полномочий эксперта

Приложение N 1
к распоряжению Комитета по образованию
от 05.12.2022 N 2412-р

                                             В Комитет по образованию

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                  Заявление

     об аккредитации физического лица в качестве эксперта, привлекаемого

    к аккредитационной экспертизе основных образовательных программ,

заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности,

                  для установления полномочий эксперта

     В соответствии с пунктом 5 Порядка аккредитации, привлечения, отбора

экспертов  и  экспертных  организаций,  привлекаемых  к  аккредитационной

экспертизе, а также ведения реестра экспертов и  экспертных  организаций,

утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в сфере  образования

и науки от 18.01.2022 N 35, я,

_________________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

     прошу    установить    полномочия    эксперта,       привлекаемого к

аккредитационной экспертизе основных образовательных программ, заявленных

для государственной аккредитации образовательной деятельности.

     О себе сообщаю следующие сведения:

Общие сведения
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
ИНН
СНИЛС
Контактная информация
Адрес регистрации
по месту жительства
Адрес фактического проживания
Телефон (мобильный)
Телефон (работай)
Адрес электронной почты
Сведения об образовании и опыте работы
1. Сведения о высшем образовании
Уровень высшего образования
Наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и (или) о квалификации
Наименование специальности, направления подготовки, профессии, реквизиты документа об образовании и (или) квалификации
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
2. Сведения об ученых степенях и ученых званиях (при наличии)
Ученая степень, отрасль науки и научная специальность, по которым присуждена ученая степень
Год присуждения ученой степени
Ученое звание, специальность научных работников, по которому присвоено ученое звание (с указанием кафедры/специальности, по которой присвоено ученое звание)
Год присуждения ученого звания
3. Сведения о дополнительном профессиональном образовании по программам профессиональной переподготовки (при наличии)
Наименование организации, выдавшей документ о квалификации
Наименование образовательной программы
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
4. Сведения о стаже (опыте) работы
Стаж (опыт) работы в организациях, осуществляющих деятельность в сфере образования и (или) федеральных государственных органах, обеспечивающих и осуществляющих в пределах своей компетенции функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области организации подготовки кадров в интересах обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка
4.1. Сведения об основном месте работы (при наличии)
Полное наименование работодателя
Адрес местонахождения работодателя
Занимаемая должность с указанием структурного подразделения
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии)
Наличие электронной подписи, срок действия электронной подписи
Уровни образования, в отношении которых претендент подает заявление об аккредитации в качестве эксперта (отметить "да" или "нет")
начальное общее образование		основное общее образование		среднее общее образование	среднее профессиональное образование
Укрупненные группы профессий, специальностей в отношении которых претендент подает заявление об аккредитации в качестве эксперта
1.
2.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных.  Согласие  предоставляется  на   осуществление   любых   действий

(операций) или совокупность действий (операц