Приложение N 3. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и выдача ему индивидуальной
программы предоставления социальных услуг"

                        Форма индивидуальной программы

                       предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

                 программы предоставления социальных услуг)

                           Индивидуальная программа

                       предоставления социальных услуг

                   _______________________ N _____________

                      (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Пол _________________________________

3. Дата рождения _______________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ___________ город (район) _______________________________

село ___________________ улица __________________________ дом N _________

корпус ______________ квартира ____________ телефон _____________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________ город (район) _______________________________

улица _______________ дом __________________ телефон ____________________

6. Серия,  номер  паспорта  или данные иного  документа,  удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания ______________________________.

10. Виды социальных услуг:

                             I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                          II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                       III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                         IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                            V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                            VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

          VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

              получателей социальных услуг, имеющих ограничения

                жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     Примечания:

     1.   Объем   предоставления   социальной   услуги      указывается с

соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в

случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     1.1. При  заполнении  граф "наименование социально-бытовой  услуги",

"наименование      социально-медицинской      услуги",      "наименование

социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической

услуги",   "наименование   социально-трудовой   услуги",    "наименование

социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма

социального обслуживания.

     2. При заполнении графы  "срок  предоставления  услуги"  указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

     3.  При  заполнении  графы  "отметка   о   выполнении"   поставщиком

социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично",  "не

выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: ____________________________

                                              (указываются необходимые

_________________________________________________________________________

   условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при

________________________________________________________________________.

    оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель 1	Отметка о выполнении 2

С содержанием индивидуальной  программы  предоставления  социальных услуг

согласен _____________________________________ __________________________

         (подпись получателя социальных услуг     (расшифровка подписи)

          или его законного представителя(3))

Лицо,   уполномоченное    на     подписание   индивидуальной    программы

предоставления   социальных    услуг  уполномоченного   органа   субъекта

Российской Федерации

_______________________________________ _________________________________

     (должность лица, подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение   о   выполнении   индивидуальной   программы   предоставления

социальных услуг от ___________________ N ______________

Индивидуальная  программа  предоставления  социальных  услуг  реализована

полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

социально-бытовых социальных услуг: ____________________________________.

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

социально-медицинских социальных услуг: ________________________________.

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

социально-психологических социальных услуг: ____________________________.

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

социально-педагогических социальных услуг: _____________________________.

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

социально-трудовых социальных услуг: ___________________________________.

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

социально-правовых социальных услуг: ___________________________________.

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной программы  предоставления

услуг  в   целях   повышения   коммуникативного  потенциала   получателей

социальных  услуг,  имеющих  ограничения  жизнедеятельности,  в том числе

детей-инвалидов ________________________________________________________.

Оценка результатов  реализации  индивидуальной  программы  предоставления

мероприятий по социальному сопровождению: ______________________________.

     Примечание: Оценка  результатов  указывается  на  основании  анализа

реализации  индивидуальной  программы  предоставления  социальных   услуг

применительно к улучшению условий жизнедеятельности  и  (или)  расширению

возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои

основные жизненные потребности.

Рекомендации: __________________________________________________________.

__________________________________________   ____________________________

       (подпись лица, уполномоченного            (расшифровка подписи)

  на подписание индивидуальной программы

      предоставления социальных услуг)

М.П.              "___" _________________ 20__ г.

------------------------------

¹ Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

² Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

³ Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

------------------------------