Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и выдача ему индивидуальной
программы предоставления социальных услуг"

                        _________________________________________________

                        (наименование органа (уполномоченной организации)

                        _________________________________________________

                            в который предоставляется заявление)

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        _________________, _____________________________,

                         (дата рождения          (СНИЛС гражданина)

                           гражданина)

                        ________________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                 (гражданство, сведения о месте

                                     проживания (пребывания)

                        ________________________________________________,

                               на территории Российской Федерации)

                        ________________________________________________,

                                 (контактный телефон, e-mail

                                          (при наличии))

                        от(1) ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            представителя, наименование государственного

                                органа, органа местного самоуправления,

                               общественного объединения, представляющих

                                           интересы гражданина

                        _________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                представителя, реквизиты документа,

                        _________________________________________________

                              подтверждающего личность представителя,

                             адрес места жительства, адрес нахождения

                             государственного  органа, органа местного

                            самоуправления, общественного объединения)

                                  Заявление

                      о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные   услуги   в  форме    (формах)

социального обслуживания _______________________________________________,

                              (указывается форма (формы) социального

                                           обслуживания)

оказываемые ____________________________________________________________.

              (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                                социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                      (указываются желаемые социальные

________________________________________________________________________.

                 услуги и периодичность их предоставления)

    В   предоставлении   социальных    услуг   нуждаюсь   по    следующим

обстоятельствам:(2) _____________________________________________________

                         (указываются обстоятельства, которые ухудшают

________________________________________________________________________.

           или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

                                                и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(3):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона  от  27  июля 2006  года  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных"(4) для включения в реестр получателей социальных услуг: _________

______________________.

(согласен/не согласен)

________________ (_______________________)   "___" ___________________ г.

   (подпись)             (Ф.И.О.)              дата заполнения заявления

------------------------------

¹ Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

² В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

³Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

⁴ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

------------------------------