Приложение. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания материальной помощи
гражданам, попавшим в трудную жизненную
ситуацию, проживающим на территории муниципального
образования Поронайский городской округ

                                    Мэру Поронайского городского округа

                                    Карпукову А.И.

                                    от___________________________________

                                    проживающего по адресу_______________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  материальную  помощь  мне  (моей  семье)  в  связи с

трудной жизненной ситуацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (В заявлении необходимо указать обстоятельства, побудившие заявителя к

   обращению за материальной помощью, указать материальное и бытовое

                положение заявителя, состав и доход семьи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  ФЗ  от 27.07.2006 г. "О

персональных  данных"  N 152-ФЗ,  подтверждаю  свое согласие на обработку

моих  персональных данных, включающих: имя, отчество, пол, дату рождения,

адрес   проживания,  контактный  телефон,  в  целях  оформления  правовых

документов.    Администрация    Поронайского   городского  округа  вправе

обрабатывать    мои    персональные  данные  посредством  внесения  их  в

электронную  базу  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы,

предусмотренные  действующими  нормативными  актами.  Настоящее  согласие

действует бессрочно____________________.

                         (подпись)

"___" _____________ 20___г.  ____________________  ______________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)