Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                 ________________________

                                               (наименование организации)

                                  _______________________________________

                                        Ф.И.О. (наименование) заявителя

                                           (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                  _______________________________________

                                                (контактный телефон)

                                  _______________________________________

                                           (адрес электронной почты)

          _______________________________________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                    Заявление о предоставлении услуги

     Прошу предоставить услугу "Запись на   обучение   по  дополнительной

общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида

      (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,  правилами  отчисления,  режимом работы организации ознакомлен

(а).

     Я,_________________________________________________________________,

даю согласие    (наименование    и   юридический   адрес     организации)

(далее - Оператор), на обработку, включая любые действия (операции)   или

совокупность действий (операций), совершаемых с использованием    средств

автоматизации или без использования таких     средств   с   персональными

данными, включая сбор, запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение,   использование,  передачу

(предоставление,     доступ),   обезличивание,  блокирование,   удаление,

уничтожение, нижеследующих моих персональных данных, а также персональных

данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках

предоставления услуги    "Запись   на      обучение    по  дополнительной

общеобразовательной программе":

     фамилия,  имя,  отчество (последнее - при наличии); год, месяц, дата

рождения;    место   рождения;  пол;  гражданство;  адрес  регистрации  и

фактического  проживания; почтовый адрес, адрес электронной почты; данные

(серия,  номер,  дата  выдачи  и  орган,  выдавший  документ)  документа,

удостоверяющего  личность;  данные  (серия,  номер,  дата выдачи и орган,

выдавший  документ)  свидетельства  о рождении ребенка, номера телефонов;

документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя, в случае

обращения  за  предоставлением  услуги  представителя  заявителя;  данные

СНИЛС;  медицинская  справка, заключение; сведения об инвалидности, в том

числе подтверждающих документов.

     Оператор  вправе  передавать  мои  персональные  данные  Пенсионному

фонду  России  и  местным  органам  исполнительной власти, осуществляющим

функции  по  проведению  государственной  политики и нормативно-правовому

регулированию   в  сфере  дополнительного  образования,  а  также  другим

организациям  и  в случаях, предусмотренных статьей 6 Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", без дополнительного

письменного  согласия,  в  объеме  и  случаях предусмотренных действующим

законодательством Российский Федерации.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  достижения  целей обработки или в течение срока хранения и

использования информации в соответствии с действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в  любой момент по моему

письменному  заявлению.  Подтверждаю,  что  отзыв согласия производится в

письменном  виде  в  соответствии  с  действующим  законодательством. Всю

ответственность  за  неблагоприятные  последствия отзыва согласия беру на

себя.  Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных

данных   мне  разъяснены,  я  ознакомлен  (а)  с  документами  Оператора,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами  и  обязанностями  в  этой  области.  Мне  разъяснены юридические

последствия отказа предоставления моих персональных данных Оператору.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного требования, которое может быть

направлено  в  адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о

вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

     К Заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

            (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем)

Заявитель (представитель заявителя)		Подпись		Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.