Приложение 2. Заявление об оказании социальной поддержки на внутридомовую (внутриквартирную) газификацию

Приложение 2
к Регламенту

                             В Администрацию

                             Тюменского муниципального района

                             от _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                           Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата  выдачи __________________, страховой номер индивидуального лицевого

счета  (СНИЛС)  N  ______________,  социальную поддержку на внутридомовую

(внутриквартирную)  газификацию жилого дома (квартиры), расположенного по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     социальную    поддержку    на    внутридомовую    (внутриквартирную)

газификацию,  осуществляемую  в  соответствии  с  разделом 2 приложения к

постановлению  Правительства  Тюменской  области  от  05.05.2008  N 127-п

(Порядок), путем ее перечисления на банковский счет подрядной организации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              наименование подрядной организации

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной поддержки.

     Выражаю    согласие    на    получение  социальной  поддержки  путем

перечисления  Администрацией  ______________________  средств  социальной

поддержки  непосредственно  подрядной  организации, выполняющей работы на

основании    договора    (контракта,    соглашения)  от  _____________  N

_______________,  на  основании  которого  будут  выполняться  работы  по

газификации жилого помещения по адресу __________________________________

________________________________________________________________________.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

    В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь

     Собственником;

     Пользователем. Являюсь таковым на основании:

                        договора социального найма;

                        членом семьи собственника (согласие) <*>;

                        иное

--------------------------------

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение находится в  собственности  Тюменской  области,  муниципального

образования):

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________, даю согласие ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ___________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись собственника

_______________________/__________________________

     (подпись)                    (Ф.И.О.)

Отношусь к следующей категории граждан: _________________________________

_________________________________________________________________________

N	К заявлению прилагаю	Да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию