Приложение 1. Заявление об оказании социальной поддержки на внутридомовую (внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры)

Приложение 1
к Регламенту

                             В Администрацию

                             Тюменского муниципального района

                             от _________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                             зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                            Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________________-,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N _______________,

     социальную    поддержку    на    внутридомовую    (внутриквартирную)

газификацию жилого дома (квартиры), расположенного по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

     осуществляемую    в    соответствии    с  разделом  2  приложения  к

постановлению  Правительства  Тюменской  области  от  05.05.2008  N 127-п

(Порядок), путем ее перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной поддержки.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении   газифицированного   жилого дома   (квартиры)  являюсь:

      Собственником;

      Пользователем. Являюсь таковым на основании:

                          договора социального найма;

                          членом семьи собственника (согласие) <*>;

                          иное

--------------------------------

<*>  Согласие  собственника  (не требуется в случае, если жилое помещение

находится в собственности Тюменской области, муниципального образования):

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, даю согласие _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника _________________/__________________________________

                         (подпись)                   (Ф.И.О.)

Отношусь к следующей категории граждан: _________________________________

_________________________________________________________________________

N	к заявлению прилагаю	да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина льготной категории на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации
3	Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения), на основании которого подрядная организация выполняла работы по газификации жилого дома (квартиры), или договор поставки природного газа, приложениями к которому являются договор о подключении (технологическом присоединении) к сетям газораспределения и Соглашение об оказании комплекса услуг по газификации
4	Копию (оригинал) акта (справки, калькуляции) о приемке выполненных работ, подписанный заказчиком и исполнителем, по договору (контракту, соглашению)
5	Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении), содержащий информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
6	Копию (оригинал) документов, подтверждающих объем понесенных расходов на газификацию жилого дома (квартиры):
	товарный чек
	чек контрольно-кассовой техники
	квитанции к приходным кассовым ордерам
	документы, оформленные на бланке строгой отчетности
	квитанции либо документы, содержащие сведения, предусмотренные приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2015 N 52н "Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению"
7	Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию
8	Банковские реквизиты заявителя

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения  заявления  прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации может быть поводом для отказа в оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.8 Порядка.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата _______________ Подпись ___________________