Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время"
на территории муниципального образования "Ольский городской округ"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                          В (наименование органа государственной власти,

                                 органа местного самоуправления субъекта

                                  Российской Федерации, предоставляющего

                                                   муниципальную услугу)

                                от______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

Заявление

Прошу   предоставить   мне   путевку/сертификат   на   детский  отдых  и

(или)  произвести  компенсацию  стоимости  путевки  в организацию отдыха

детей и их оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                             категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N_________________________________, открытый в кредитной

организации (в случае предоставления выплаты).

С   порядком  предоставления  путевки/сертификата  на  детский  отдых  и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

                                                  _____________(подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

/-\

\-/ посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

/-\

\-/ в форме электронного документа;

/-\

\-/ в форме документа на бумажном носителе;

/-\

\-/ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

/-\

\-/ отправлением по электронной почте  (в форме электронного документа и

только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

/-\

\-/ посредством  личного  обращения в многофункциональный центр  (только

на бумажном носителе);

/-\

\-/ посредством  направления  через  ЕПГУ  (только  в форме электронного

документа).

                                                  _____________(подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

                                                   _____________(подпись)

"_____" _____________20___г.                   Подпись___________________