Приложение 5. Заявление о предоставлении взамен занимаемого на основании договора социального найма жилого помещения другого жилого помещения

Приложение 5
к Регламенту

                                  Директору департамента

                                  имущественных отношений

                                  Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                   личность)

                                  _______________________________________

                                  (место жительства)

                                  _______________________________________

                                  (телефон)

                                  _______________________________________

                                  (СНИЛС <1> , электронная почта)

Заявление
1. В связи с тем, что дом, в котором находится жилое помещение, отвечает критериям, установленным субъектом Российской Федерации в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 65 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и включен в границы подлежащей комплексному развитию территории жилой застройки прошу предоставить мне ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать форму обеспечения жильем: по договору социального найма или на праве собственности на основании договора передачи жилого помещения в собственность) взамен занимаемого мною и членами моей семьи на основании договора социального найма от "___"______________ N_____________________ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________, общей площадью________________________ кв. м, жилой площадью________________ кв. м, состоящего из ______________ комнат, другого жилого помещения_____________ _________________________________________________________________________ на следующий состав семьи: 1)________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 2)________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 3)________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 4)________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) __________________________________________________________________________ 2. Зарегистрирован (-а) по месту жительства____________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается адрес жилого помещения) Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: 1)_______________________________________________________________________ 2)_______________________________________________________________________ 3)_______________________________________________________________________ 3. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма N______________ от _______________ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу: ________________________________________________________________________ в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма предоставленного жилого помещения. в течение 10 рабочих дней с даты государственной регистрации перехода права собственности предоставленного жилого помещения (выбранный вариант отметить знаком "Х") ________________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала, Единого портала (в случае направления заявления посредством указанного портала)	При личном обращении
Почтой на адрес:___________________________________________________________
Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи: 1. ____________________________________________________(расшифровка подписи) 2. ____________________________________________________(расшифровка подписи) 3. ____________________________________________________(расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: _____________________________________________________________(Ф.И.О.) _____________________________________________________________(должность) _____________________________________________________________(подпись)
Дата __________________________________ вх. N_________________________

________________________________________________

^<1>При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"