Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения меньшего размера взамен занимаемого

Приложение 4
к Регламенту

                                  Директору департамента

                                  имущественных отношений

                                  Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                  личность)

                                  _______________________________________

                                  (место жительства)

                                  _______________________________________

                                  (телефон)

                                  _______________________________________

                                  (СНИЛС <1> , электронный адрес)

Заявление
1. В соответствии со ст. 81 Жилищного кодекса Российской Федерации, прошу предоставить мне жилое помещение меньшего размера взамен занимаемого мною по договору социального найма от ______________________________________ жилого помещения, расположенного по адресу:_________________________________________ ________________________________________________________________, площадью ________________________кв. м, состоящего из ___________ комнат. На настоящий момент в жилом помещении проживают (указываются все зарегистрированные по месту жительства граждане с учетом временно отсутствующих): 1.________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 2.________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 3.________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 4.________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) При проживании в жилом помещении граждан, находящихся под опекой, попечительством, указать фамилию, имя, отчество опекаемого и опекуна, данные документа, подтверждающие назначение опеки, попечительства: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма N ________________ от______________ жилого помещения, расположенного по адресу:__________________________________ _____________________________________________, в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала, Единого портала (в случае направления заявления посредством указанного портала)	При личном обращении
Почтой на адрес: ___________________________________________________________
Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи: 1. _________________________ ___________________________(расшифровка подписи) 2. _________________________ ___________________________(расшифровка подписи) 3. _________________________ ___________________________(расшифровка подписи) 4. _________________________ ___________________________(расшифровка подписи) 5. _________________________ ___________________________(расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: __________________________________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________________________________ (должность) __________________________________________________________ (подпись)
Дата ______________________________ вх. N__________________________________

____________________________________________

^<1>При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"