Приложение. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)			Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, расположенного на земельном участке, расположенном по адресу:________________________________ _________________________________________________________________________
(указываются: наименование объекта, адрес земельного участка) Проведенные работы по:_____________________________________________________ (указывается: строительство и (или) реконструкция) Наименования проведенных работ: - основные работы по строительству:__________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается в случае проведенных основных работ по строительству);
(указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли) - работы по реконструкции:___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается в случае проведенных работ по реконструкции).
(указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или ее конфигурации, замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций) Общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта: - до реконструкции объекта _______________________ кв. м.; - после реконструкции объекта ____________________ кв. м. (указывается в случае проведенных работ по реконструкции)
Способ получения результата муниципальной услуги
При личном обращении					Почтовым отправлением
2	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_______________/_______________________ /					"____"_____________ 20___ г.
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	______________/ _______________________/					"____"_____________ 20___ г.