Приложение N 5. Заявление на участие в отборе для предоставления субсидии (гранта) из городского бюджета

Приложение N 5
к Порядку
предоставления субсидии,
в том числе грантов в
форме субсидий на реализацию
мероприятий по капитальному
ремонту общего имущества в
многоквартирных домах, расположенных
на территории городского округа
город Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       на участие в отборе для предоставления субсидии (гранта)

                       из городского бюджета

_________________________________________________________________________

          (полное наименование некоммерческой организации)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Реквизиты счета, на который в соответствии с бюджетным законодательством подлежит перечислению субсидия (грант)
Адрес (место нахождения)
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя

Информация о видах деятельности, осуществляемых Получателем

Информация о Порядке, представленной в составе заявки на участие в отборе
Наименование Порядка
Цель
Сроки реализации
Общая сумма планируемых расходов

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки на участие в отборе для предоставления субсидии (гранта),

подтверждаю.

     С  условиями  отбора и предоставления субсидии (гранта) ознакомлен и

согласен.

     Приложение:

     1. Опись документов.

     2.  Согласие на публикацию в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации  об  участнике  отбора,  о  подаваемом  участником

отбора   предложении  (заявке),  иной  информации  об  участнике  отбора,

связанной с соответствующим отбором.

Руководитель        _____________________  ______________________________

МП (при наличии)          (подпись)            (расшифровка подписи)

"__"___________20___г.