Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 30 ноября 2022 г. N 6227 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению муниципальным казенным учреждением "Благовещенский городской архивный и жилищный центр" муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма
Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма
Приложение N 4
к Административному регламенту
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление о предоставлении жилого помещения
по договору социального найма
1. Заявитель
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон (мобильный):
_________________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование:
_________________________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения:_________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
1. Представитель заявителя:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование:
_________________________________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
3. Проживаю один | | Проживаю совместно с членами семьи | |
|-| \-/
4. Состою в браке | |
\-/
Супруг:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность супруга:
наименование:
_________________________________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________
кем выдан:_______________________________________________________________
код подразделения: ______________________
5. Проживаю с родителями (родителями супруга):
Ф.И.О. родителя ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
_________________________________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
/-\
6. Имеются дети | |
\-/
Ф.И.О. ребенка (до 14 лет) _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении __________________
дата ______________________________
место регистрации __________________________________________________
Ф.И.О. ребенка (старше 14 лет) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении __________________
дата ______________________________
место регистрации __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
_________________________________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
7. Имеются иные родственники, проживающие совместно:
Ф.И.О. родственника (до 14 лет) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении __________________
дата ______________________________
место регистрации __________________________________________________
Степень родства ____________________________________________________
Ф.И.О. родственника (старше 14 лет) ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения,
СНИЛС)
Степень родства ____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:
_________________________________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений
подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих
персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных".