Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для предоставления субсидии из городского бюджета на обновление (ремонт) объекта потребительского рынка, расположенного на территории города Губкинского

Приложение N 1
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства
города Губкинского субсидий на
обновление (ремонт) фасадов и
крыш объектов потребительского
рынка, расположенных на территории
городского округа город Губкинский
Ямало-Ненецкого автономного округа

                        (БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ)

                             ЗАЯВКА

      на участие в отборе для предоставления субсидии из городского

        бюджета на обновление (ремонт) объекта потребительского

        рынка, расположенного на территории города Губкинского

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица и его организационно

_________________________________________________________________________

    правовая форма, ИНН/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ИНН)

Дата регистрации/Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Дата внесения записи в Единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Реквизиты счета, на который в соответствии с бюджетным законодательством подлежит перечислению грант
Адрес места фактического осуществления деятельности
Основной вид деятельности по ОКВЭД
Почтовый адрес

Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Информация о ранее предоставляемой финансовой поддержки (форма поддержки, сроки, когда и кем оказывалась

Информация о Порядке, в соответствии с которым предоставлена заявка на участие в отборе
Наименование Порядка (номер, дата)
Цель (с указанием наименования и места нахождения объекта потребительского рынка на обновление (ремонт) которого будут потрачены бюджетные средства
Сроки реализации
Общая сумма планируемых расходов
Запрашиваемый размер гранта

     Настоящим удостоверяю:

     -  размер  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и

сборах,  не  превышает  минимальный  размер  оплаты  труда  в  Российской

Федерации  по  состоянию на конец отчетного периода, предыдущего за датой

подачи заявки на участие в конкурсе;

     -  на  день  подачи  заявления о предоставлении субсидии в отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу,  являющемуся  участником отбора, другого юридического

лица),  ликвидации  юридического  лица,  отсутствует решение арбитражного

суда  о  признании  юридического  лица  (индивидуального предпринимателя)

банкротом  и  об  открытии  конкурсного  производства,  не приостановлена

деятельность   юридического  лица  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом

Российской    Федерации  об  административных  правонарушениях,  а  также

отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам;

     -  деятельность осуществляется на территории городского округа город

Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа;

     -  не  являюсь  кредитной  организацией,  страховой организацией (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     - не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     -  не  осуществляю предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не  являюсь в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской Федерации;

     не  осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров,

а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых;

     соответствую    категориям,  установленным  статьей  4  Федерального

закона  от  24  июля  2007  года  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

     Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку персональных данных (для

физических   лиц  (индивидуальных  предпринимателей),  указанных  мной  в

заявке,    а    также    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации   о

персональных    данных,   о  подаваемой  мною  заявке,  иной  информации,

связанной с настоящим отбором заявок на предоставление субсидии.

     К настоящему заявлению прилагаю документы согласно описи на _____ л.

Подпись руководителя юридического лица/

Индивидуального предпринимателя

/_____________________________________/

          расшифровка подписи

МП (при наличии)

Дата подачи заявления "___"______________20__г.