Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Ингушетия от 3 октября 2022 г. N 442 "Об организации работы Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по предоставлению единовременной компенсационной выплаты в 2022 году" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты
Приложение N 4. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты
Приложение N 4
к Приказу Минздрава
Республики Ингушетия
от 03.10.2022 г. N 442
Министру здравоохранения
Республики Ингушетия
М.Х. Балаеву
от _____________________
паспорт ________________
(серия, номер,
________________________
кем выдан, дата выдачи)
________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере
________________________________________________ рублей (сумма прописью).
1. Сведения о документе о высшем профессиональном образовании
заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи)
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
_________________________________________________________________________
2.1. Наименование учреждения (в случае работы в структурном
подразделении учреждения - с наименованием структурного подразделения):
_________________________________________________________________________
2.2. занимаемая должность __________________________________________,
2.3. дата и номер заключения трудового договора: ________ N ________,
3. Адрес места жительства в сельском населенном пункте по месту
работы:
_________________________________________________________________________
адрес постоянного места жительства заявителя до принятия на работу
в учреждение здравоохранения Республики Ингушетия:
_________________________________________________________________________
4. Согласие на заключение трехстороннего договора об осуществлении
единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику с высшим
медицинским профессиональным образованием ______________________________;
5. Согласие на обработку персональных данных медицинского работника
(прилагается).
6. Номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно быть
направлено уведомление о принятом решении: ______________________________
________________________________________________________________________.
Приложение:
копия трудового договора, заверенная уполномоченным лицом
учреждения здравоохранения;
копия трудовой книжки (заверенная уполномоченным лицом) либо
сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового
кодекса Российской Федерации;
копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
копия документа, подтверждающего наличие соответствующего высшего
(среднего) медицинского образования (заверенная уполномоченным лицом
медицинской организации);
копия документа, содержащего реквизиты лицевого счета, открытого в
кредитной организации для перечисления выплаты.
Достоверность сведений, указанных в заявлении о предоставлении
выплаты подтверждаю.
"__" ___________ 2022 г.
_______________________
(подпись)
Согласие на обработку персональных данных
Медицинский работник согласен на обработку персональных данных,
указанных в настоящем договоре, в информационных системах Министерства
здравоохранения Республики Ингушетия, Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения с использованием или без использования средств
автоматизации в целях заключения, исполнения и контроля исполнения
настоящего договора.
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Медицинский работник подтверждает наличие/отсутствие (нужное
подчеркнуть) у него неисполненных обязательств по договору о целевом
обучении и согласен на проведение в отношении него проверочных
мероприятий.
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Медицинский работник подтверждает, что ранее не заключал договор о
предоставлении единовременной компенсационной выплаты в соответствии с
Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-Ф3 "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации".
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Медицинский работник согласен на обработку персональных данных,
указанных в настоящем договоре, в информационных системах Министерства
здравоохранения Республики Ингушетия, Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения с использованием или без использования средств
автоматизации в целях заключения, исполнения и контроля исполнения
настоящего договора.
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Медицинский работник подтверждает наличие/отсутствие (нужное
подчеркнуть) у него неисполненных обязательств по договору о целевом
обучении и согласен на проведение в отношении него проверочных
мероприятий.
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Медицинский работник подтверждает, что ранее не заключал договор о
предоставлении единовременной компенсационной выплаты в соответствии с
Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-Ф3 "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации".
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)