Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 7 декабря 2022 г. N 761

Приложение
к Порядку осуществления меры
социальной поддержки по предоставлению
компенсации родителям (законным представителям)
детей-инвалидов, проживающих на территории
Орловской области, страдающих сахарным
диабетом 1 типа и нуждающихся по медицинским
показаниям в использовании непрерывного
мониторинга глюкозы, части расходов на оплату
стоимости расходных материалов к системам
непрерывного мониторинга глюкозы

Форма

                                                 Заведующему

                                        отделом (филиалом) казенного

                                        учреждения Орловской области

                                   "Областной центр социальной защиты" по

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                           (Ф. И. О. заведующего)

                                    адрес: ______________________________

                                    ____________________________________,

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                       (почтовый индекс, район (город),

                                    ____________________________________,

                                       улица, дом, корпус, квартира)

                                    _____________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                    ____________________________________,

                                        личность (наименование, номер,

                                              кем и когда выдан)

                                    номер контактного телефона: _________

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  произвести  выплату  компенсации  части  расходов  на  оплату

стоимости  расходных  материалов  к  системам  непрерывного   мониторинга

глюкозы, приобретенных для ребенка-инвалида _____________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

(далее - компенсация).

     Сообщаю следующую информацию о приобретенных расходных материалах  к

системам непрерывного мониторинга глюкозы:

N	Наименование медицинского изделия	Количество	Уникальный идентификационный номер	Сведения о продавце (наименование, адрес (место нахождения)	Стоимость (руб.)
1
2
3

     К заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (перечень прилагаемых документов)

     Я  даю  свое  согласие  на   обработку   в     установленном порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  по  _________,

Департамента социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости

Орловской области моих персональных данных в  целях  предоставления  меры

социальной поддержки в виде компенсации.

     Перечень действий с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных  и   использованием

средств криптозащиты. Порядок отзыва согласия на  обработку  персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности   за   представление   документов     с заведомо

недостоверными сведениями, влияющими на  предоставление  меры  социальной

поддержки в виде компенсации, предупрежден(-а).

     Прошу осуществить выплату компенсации  путем  перечисления  денежных

средств на расчетный счет: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г.       __________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                         (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                       (Ф. И. О.)

     _______________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                    (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                       (Ф. И. О.)