Приложение N 3. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                       Утверждена

                                       Постановлением Правительства

                                       Российской Федерации

                                       от 28.04.2005 N 266

              Форма заявления о переустройстве и (или)

                 перепланировке жилого помещения

                                       В_________________________________

                                             (наименование органа

                                            местного самоуправления

                                       __________________________________

                                           муниципального образования)

   ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от_______________________________________________________________________

             (указывается наниматель, либо арендатор, либо

            собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

         жилого помещения, находящегося в общей собственности

              двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:__________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                            Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить_____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_____________20___г.

по "__"____________20__г.

режим производства ремонтно-строительных работ с____________по___________

часов в_____________________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"__________ ______г. N_____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

_____________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________на________листах;

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.    ____________________   _______________________________

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_____________________________

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          "__" __________________ 202_ г.

Входящий номер регистрации заявления       ______________________________

Выдана расписка в получении документов    "__" __________________ 202_ г.

                                           N _______________

Расписку получил                          "__" __________________ 202_ г.

                                           ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

________________________________________

          (должность, Ф.И.О.

________________________________________              ___________________

должностного лица, принявшего заявление)                    (подпись)