Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                кому: ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      исполнительной власти субъекта

                                      Российской Федерации или органа

                                      местного самоуправления) от кого:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                       (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                                      ___________________________________

                  (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии), данные документа,

                                      удостоверяющего личность,

        контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

                                      ___________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переводе жилого помещения в нежилое  помещение и нежилого помещения

                            в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу

__________________________________________________ в отношении помещения,

находящегося в

собственности ___________________________________________________________

(для  физических  лиц /индивидуальных  предпринимателей:  ФИО,  документ,

удостоверяющий личность: вид  документа паспорт, ИНН, СНИЛС,  ОГРНИП (для

индивидуальных    предпринимателей),   для    юридических   лиц:   полное

наименование юридического  лица,  ОГРН,  ИНН  расположенного  по  адресу:

_________________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

__________________________________________, ____________________________,

                          N дома, N корпуса, строения

_________________________, ______________________, ______________________

     (N квартиры,  (текущее  назначение  помещения (общая  площадь, жилая

помещения)  (жилое/нежилое) площадь)  из  (жилого/нежилого)  помещения  в

(нежилое/жилое)

                            (нужное подчеркнуть)

Подпись _________________________________________________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата __________________________