Приложение N 4. Заявление о постановке ребенка на учет в МДОУ

Приложение N 4
к административному регламенту

                                  В управление образования администрации

                                  г. Коврова

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) заявителя)

                                  Реквизиты документа, удостоверяющего

                                  личность Заявителя:

                                  серия __________________ N_____________

                                  выдан__________________________________

                                  когда__________________________________

                                  Реквизиты документа, подтверждающего

                                  установление опеки (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты_______________

                                  Телефон:__________________________________

                           Заявление

              о постановке ребенка на учет в МДОУ

     Прошу поставить моего ребенка на учет в МДОУ:

Наименование поля	Данные
Фамилия ребенка
Имя ребенка
Отчество ребенка (при наличии)
Дата рождения ребенка
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
Сведения о выборе языка образования
Сведения о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (документ психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (Реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении по адаптированной образовательной программе)
Документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости)
Желаемая направленность дошкольной группы
Желаемый режим пребывания ребенка в группе
Желаемая дата приема на обучение
Перечень МДОУ, выбранных для приема
Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МДОУ, выбранных родителями (законными представителями) для приема ребенка (при наличии)
Реквизиты документа, подтверждающего право на внеочередное или первоочередное получение мест в МДОУ, а также право преимущественного приема в МДОУ (при наличии)
Согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Владимирской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___" ____________ 20___ г. Подпись _____________/______________________/

                                                  (расшифровка подписи)