Приложение N 3. Расписка в получении документов при предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

                             Расписка

                      в получении документов

             при предоставлении муниципальной услуги

        Предоставление разрешения на условно разрешенный вид

           использования земельного участка или объекта

                    капитального строительства

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, ФИО сотрудника принявшего заявление и выдавшего

                                   расписку)

приняты у _______________________________________________________________

           (указывается ФИО заявителя или представителя заявителя,

            уполномоченного представлять интересы данных лиц, с указанием

                 документа, удостоверяющего эти правомочия)

следующие документы:

1) Заявление на __________ листах;

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Расписку выдал:

________________________________________________ ________________________

     ФИО должностного лица выдавшего расписку            подпись

Дата выдачи расписки

"____" ___________ 20____ г.