Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Регламенту

                             Согласие 

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

паспорт серия_________ N________ выдан _________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим подтверждаю, что даю

согласие_________________________________________________________________

                 (наименование Уполномоченного учреждения),

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

     на  обработку  в  целях  предоставления муниципальной услуги "Выдача

разрешения    на    выполнение  авиационных  работ,  парашютных  прыжков,

демонстрационных  полетов  воздушных судов, полетов беспилотных воздушных

судов  (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной

взлетной   массой  менее  0,25 кг),  подъемов  привязных  аэростатов  над

территорией   города  Тобольска,  посадки  (взлета)  на  расположенные  в

границах  города Тобольска площадки, сведения о которых не опубликованы в

документах аэронавигационной информации" следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

________________________________________________________________________;

             (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предост