Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Порядку (пункт 3)

Форма

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ___
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)			Срок выполнения поездок с					по
По маршруту
Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер
Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты:		Длина (м)		Ширина (м)			Высота (м)
Длина свеса (при наличии) (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ 20__ г.		М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения (определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией)
Владельцы автом