Приложение N 6. Заявление об оформлении акта о завершённом переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 6
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"

                                  В Администрацию городского округа город

                                  Кумертау Республики Башкортостан

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                        (Ф.И.О. (последнее при наличии),

                                            д/юр. лица - должность)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     адрес, паспорт, тел., д/юр. лица

                                             - реквизиты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении акта о завершённом переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

      помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

_________________________________________________________________________

     общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                     представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество

(последнее  при  наличии),  реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия,  номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

(последнее  при  наличии)  представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается  к  заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

        субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                           поселение, улица,

_________________________________________________________________________

дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать выполненные ___________________________________________

                 (переустройство и (или) перепланировку) - нужное указать

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ___________________

                                                    (права собственности,

_________________________________________________________________________

       договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно

      прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

           и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

    (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

__________________________________________________________ на ___ листах;

             переустраиваемое и (или)

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

 подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустроенного  и  (или) перепланируемого

жилого (нежилого) помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ____листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _______ 20 ___ г. ______________ __________________________________

        (дата)            (подпись            (расшифровка подписи

                          заявителя)                заявителя)

"___" _______ 20 ___ г. ______________ __________________________________

        (дата)            (подпись            (расшифровка подписи

                          заявителя)                заявителя)

"___" _______ 20 ___ г. ______________ __________________________________

        (дата)            (подпись            (расшифровка подписи

                          заявителя)                заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приёме "___" ___________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20 ___ г.

Расписку получил "___" ___________ 20 ___ г. ____________________________

                                                (подпись заявителя)

______________________________________ __________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

  принявшего (подпись) заявление)

-----------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником собственниками).

-----------------------------