Приложение N 8. Акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 8
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                   ______________________________________

                                      (Должностное лицо Администрации)

                                   ______________________________________

                                   (личная подпись) (расшифровка подписи)

                                            М.П. "___" ________ 20 ___ г.

АКТ
о завершенном переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

_____________

    (дата)

     Объект  переустройства  и  (или)  перепланировки, и (или) проведения

иных    работ:   нежилое  помещение,  переведенное  из  жилого  помещения

(квартира N ), расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приемочная   комиссия,   утвержденная  Администрацией   от _________

N _____________,

УСТАНОВИЛА:

     1.  Заявителем  (заказчиком)  -  предъявлены  к  приемке выполненные

ремонтно-строительные  работы  по  переустройству и перепланировке жилого

(нежилого)    помещения    и    иные   работы  в  переводимом  помещении,

расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.   В  результате  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

(нежилого), и (или) иных работ в помещении выполнено:

_________________________________________________________________________

             (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

     выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

_________________________________________________________________________

    и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3.  Переустройство  и  перепланировка жилого (нежилого) помещения, и

(или) иные работы проведены на основании решения

_________________________________________________________________________

            (указывается орган, осуществляющий согласование,

____________________________________________ от _________________________

или орган, осуществляющий перевод помещения)

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5.  Ремонтно-строительные  иные  работы  выполнены  в  сроки:

начало работ ___________________, окончание работ _______________________

     6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты автора)

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1.    Ремонтно-строительные    работы   по  перепланировке  и  (или)

переустройству  жилого  помещения  и  (или)  иные  работы  в  переводимом

помещении, расположенном по адресу: _____________________________________

_____________________________________________________________, завершены.

     2.  Перепланировка  и  (или)  переустройство,  и (или) иные работы в

переводимом помещении соответствуют предоставленному проекту.

Председатель комиссии:   _______________

                            (подпись)

Заместитель председателя

комиссии:                _______________

                            (подпись)

Секретарь комиссии:      _______________

                            (подпись)

Члены комиссии:          _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

Заявитель (заказчик)     _______________

                            (подпись)

Архитектор

- автор проекта          _______________

                            (подпись)

Исполнитель работ        _______________

                            (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)