Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

                                кому: ___________________________________

                                от кого: ________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                    органа)

                                _________________________________________

                                    (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                         юридического лица, ИП)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (контактный телефон, электронная почта,

                                             почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии), данные документа,

                                  удостоверяющего личность, контактный

                                телефон, адрес электронной почты, адрес

                                   регистрации, адрес фактического

                                   проживания уполномоченного лица)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (данные представителя заявителя)

                              Заявление

                 о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

в собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка:______________________5.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ________________________________________________6.

     Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ____________________7.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ____________________________________________________8.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________
Указывается один из перечисленных способов

                             _________________   ________________________

                                 (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

Дата

_____________________________

     5   Указывается  основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     6  Указывается  в  случае,  если  земельный  участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

     7  Указывается  в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом

     8   Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался    или  его  границы  уточнялись  на  основании  решения  о

предварительном согласовании предоставления земельного участка