Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному
регламенту
предоставления
государственной услуги
"Ежемесячная денежная
выплата региональным
льготникам"

                                           Руководителю органа социальной

                                                   защиты населения

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                Заявление

               на предоставление мер социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________________________

                         (индекс, почтовый адрес)

Паспорт серия ____________ N _______________ Дата выдачи ________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Прошу   предоставить   "Ежемесячную  денежную выплату" в  соответствии  с

Областным законом N ___________ от ________________.

     Перечень представленных документов(*):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Выплату прошу производить

     ____________________________________________________________________

          (N почтового отделения или N счета в кредитном учреждении)

В случае изменения  обстоятельств  в семье (места постоянного жительства,

гражданства,  новой  льготной категории и другие) обязуюсь не  позднее 10

рабочих  дней  с  даты  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение

выплаты, известить орган социальной защиты населения о наступлении  таких

обстоятельств.

Предупрежден (а) об ответственности за достоверность представленных  мною

сведений и документов, в которых они содержатся.

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

     /-\

     \-/ в органе социальной защиты населения;

     /-\

     \-/ в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

     /-\

     \-/ по почте;

     /-\

     \-/ посредством   смс-информирования  (возможно  только  при  подаче

         заявления и документов в МФЦ).

"___" ______________ 20 ___ г.                  _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

"____" ___________ 20 ___ г.             ____________/__________________/

------------------------------

     (*) При  приеме  документов  в  многофункциональном центре  перечень

представленных  документов  сотрудником   МФЦ   не     заполняется, опись

формируется в ИИС ЕС МФЦ.

------------------------------