Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления организациям
автомобильного транспорта субсидий
из областного бюджета на возмещение
затрат, понесенных при оказании услуг,
связанных с перевозкой граждан в
рамках частичной мобилизации

                                                                    ФОРМА

                                                                Директору

                                      департамента транспорта и дорожного

                                            хозяйства Костромской области

                                      от ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

    Прошу предоставить субсидию _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                        (адрес, контактный телефон)

на  возмещение  затрат  (без  учета  налога  на  добавленную  стоимость),

понесенных при оказании услуг, связанных с перевозкой  граждан  в  рамках

частичной  мобилизации,  за  период  с  "___" _____________ 20___ года по

"___" ______________ 20___ года.

Наименование и реквизиты:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: _________________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Свидетельство ОГРН: _____________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч: _____________________________ в ___________________________________

          (наименование банка)

К/сч: ____________________________________ БИК __________________________

Руководитель: _____________________ (___________________________________)

                    (подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Главный бухгалтер: ________________ (___________________________________)

                       (подпись)    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)