Приложение

Приложение
к приказу Департамента строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
от 6 декабря 2022 г. N 2н
"О внесении изменений в приказ Департамента строительства,
госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства Курганской
области от 15 июня 2020 года N 324 "Об утверждении
Административного регламента предоставления Департаментом
строительства, госэкспертизы и жилищно-коммунального
хозяйства Курганской области государственной услуги
по выдаче разрешений на ввод в эксплуатацию построенных,
реконструированных объектов капитального строительства,
в отношении которых Департаментом строительства,
госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства
Курганской области выдано разрешение на строительство"

"Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
государственной услуги по выдаче разрешений на ввод
в эксплуатацию построенных, реконструированных объектов
капитального строительства, в отношении которых Департаментом
строительства, госэкспертизы и жилищно-коммунального
хозяйства Курганской области выдано разрешение на строительство"

                                    В Департамент строительства,

                                    госэкспертизы и жилищно-коммунального

                                    хозяйства Курганской области

                                    от кого: ____________________________

                                         наименование юридического лица -

                                    _____________________________________

                                   застройщика, планирующего осуществлять

                                    _____________________________________

                                       строительство или реконструкцию,

                                                  ИНН, ОГРНИП,

                                    _____________________________________

                                     ОГРН, юридический адрес, должность,

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail

                                   Заявление

                о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства: __________________________________________________________

           наименование объекта капитального строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

 с проектной документацией, кадастровый номер объекта (при реконструкции

                                объекта)

_________________________________________________________________________

  этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства

                           (при наличии)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               адрес объекта капитального

                                                       строительства

_________________________________________________________________________

в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

                           акта уполномоченного

_________________________________________________________________________

   на присвоение адресов органа государственной власти, органа местного

    самоуправления о присвоении, изменении адреса объекту капитального

строительства; для линейных объектов - указывается местоположение в виде

   наименования субъекта (ов) Российской Федерации, вида и наименования

  муниципального (ых) образования (ий), а также наименования населенного

    (ых) пункта (ов) в соответствующих муниципальных образованиях, если

 линейный объект или его часть (части) расположен в границах населенного

                                 пункта

     Строительство осуществлялось на основании __________________________

_________________________________________________________________________

     Право на пользование землей закреплено: ____________________________

_________________________________________________________________________

   наименование, дата и номер документа, орган выдавший разрешение на

                              строительство

     Технический план ___________________________________________________

           указывается: дата подготовки технического плана; фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

 отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего; номер,

                                дата выдачи

_________________________________________________________________________

 квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

     власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный

аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный

     реестр кадастровых инженеров. В случае принятия решения о вводе

в эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения обо всех

             технических планах созданных зданий, сооружений

     Дополнительно информирую:

     1. Финансирование   строительства    (реконструкции)    застройщиком

осуществлялось __________________________________________________________

                банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

________________________________________________________________________.

     2. Работы    производились     подрядным   способом в соответствии с

_________________________________________________________________________

 наименование организации, ИНН, место нахождения и почтовый адрес, Ф.И.О.

                         руководителя, телефон,

________________________________________________________________________.

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     3. Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей

________________________________________________________________________.

     4. Производителем работ приказом ___________________________________

назначен _______________________________________________________, имеющий

высшее/специальное образование и стаж работы в строительстве _______ года

(лет).

     Строительный контроль в соответствии с _____________________________

осуществлялся ___________________________________________________________

                  наименование организации, ИНН, адрес местонахождения,

________________________________________________________________________.

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                               р/с, к/с, БИК)

     Право выполнения функций технического     заказчика    (застройщика)

закреплено

_________________________________________________________________________

     наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей

________________________________________________________________________.

     Ранее выдались разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении

этапа строительства, реконструкции объекта  капитального    строительства

(при наличии)

_________________________________________________________________________

            реквизиты разрешений на ввод объекта в эксплуатацию

________________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

                                фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на осуществление     государственной    регистрации    права

собственности на построенные, реконструированные  здание,    сооружение и

(или) на все расположенные в таких    здании,    сооружении    помещения,

машино-места в случае,    если    строительство,    реконструкция здания,

сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных   лиц

________________________________________             ____________________

застройщик (должность юридического лица)    подпись   расшифровка подписи

                М.П.

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

подтверждаю, что строительство,    реконструкция    здания,    сооружения

осуществлялись без привлечения средств иных лиц.

________________________________________             ____________________

застройщик (должность юридического лица)    подпись   расшифровка подписи

                М.П.

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие    на осуществление    государственной     регистрации права

собственности на построенные, реконструированные   здание,   сооружение и

(или) на все расположенные    в таких здании,    сооружении    помещения,

машино-места в случае,     если   строительство,    реконструкция здания,

сооружения осуществлялись застройщиком с привлечением средств иных лиц.

________________________________________             ____________________

застройщик (должность юридического лица)    подпись   расшифровка подписи

                М.П.

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________             ____________________

 иное лицо (должность юридического лица)   подпись   расшифровка подписи

                М.П.

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________             ____________________

 иное лицо (должность юридического лица)   подпись   расшифровка подписи

                М.П.

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

подтверждаю, что строительство,    реконструкция    здания,    сооружения

осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика   и иного

лица (иных лиц).

________________________________________             ____________________

застройщик (должность юридического лица)    подпись   расшифровка подписи

                М.П.

     Сведения об уплате    государственной    пошлины    за осуществление

государственной регистрации прав

________________________________________________________________________.

                       реквизиты платежного документа

     Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, _________

________________________________________________________________________.

     Адрес (адреса) электронной почты для связи с иным    лицом    (иными

лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения

осуществлялись с привлечением средств иных лиц _________________________.

     Я    даю    согласие  Департаменту  строительства,  госэкспертизы  и

жилищно-коммунального    хозяйства  Курганской  области  на  обработку  и

использование  моих  персональных  данных. Я не возражаю против того, что

мои  персональные  данные могут передаваться Департаментом строительства,

госэкспертизы    и  жилищно-коммунального  хозяйства  Курганской  области

третьим    лицам  на  условиях  и  в  порядке,  определенных  положениями

действующего законодательства (для физического лица).

     Разрешение  на  ввод объекта в эксплуатацию прошу выдать на бумажном

носителе,   в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной

подписью (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  (обязуемся)  обо всех изменениях, связанных с приведенными

в  настоящем  заявлении сведениями, сообщать в Департамент строительства,

госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области.

     Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(при обращении представителя - документ, подтверждающий полномочия   лица

на осуществление действий от имени заявителя, с указанием даты, номера  и

иных реквизитов документа).

__________________________________               ________________________

  (должность юридического лица)       подпись       расшифровка подписи

"__" __________ 20__ года

          М.П.".