Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

         кому: Главе администрации м.о. - Путятинский муниципальный район

         ________________________________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переводе жилого помещения в нежилое помещение или

                нежилого помещения в жилое помещение

От ______________________________________________________________________

          (указывается собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     либо  собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

собственности  двух  и  более лиц, в случае если ни один из собственников

либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном порядке представлять их

интересы)

     Проживающего по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона. Для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

      (указывается собственник(и) переводимого помещения)

     Прошу  разрешить  перевод  жилого  помещения в нежилое помещение или

нежилого  помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) занимаемого на

основании _______________________________________________________________

       (правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать назначение помещения после перевода)

     В  целях  перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

помещения  в  жилое  помещение  (нужное подчеркнуть) требуется проведение

работ  по  переустройству  и  (или)  перепланировке  и  (или)  иных работ

согласно прилагаемому проекту, разработанному

_________________________________________________________________________

    (указывается номер проекта, дата, проектная организация)

     Переводимое жилое помещение ________________________________________

     не    используется  в  качестве  места  постоянного  проживания,  не

обременено правами третьих лиц.

     Срок  производства  работ по перепланировке и (или) переустройству и

иных  работ  с  "___"______________  20_  г. по "___" _______________ 20_

г. Режим  производства  работ  по перепланировке и (или) переустройству и

иных работ с _________ по _____________ часов в __________________ дни.

     Обязуюсь:

     -  осуществить  работы  по  переустройству  и (или) перепланировке и

иные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Иные документы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

_________________________________________________________________________

               (подпись, дата, расшифровка подписи)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___"____________ 20_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _________________________

     Выдана расписка в получении документов "___"____________ 20_ г.

     Расписку получил "___"____________ 20_ г.

________________________

   (подпись заявителя)

______________________________________________ __________

(ФИО должностного лица, принявшего заявление) (подпись)