Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 08.12.2022 N 1110

	В орган исполнительной власти Самарской области, который обеспечивает изъятие для государственных нужд Самарской области земельных участков и расположенных на них объектов
	(Ф.И.О. руководителя)
	от
	(Ф.И.О.)
	(адрес регистрации (места жительства)
	(адрес электронной почты)
	(номер телефона)

Заявление
о постановке на учет и предоставлении социальной выплаты

Прошу поставить на учет и предоставить социальную выплату в соответствии с Законом Самарской области от 11.07.2006 N 87-ГД "Об обеспечении жилыми помещениями отдельных категорий граждан, проживающих на территории Самарской области" в связи с изъятием единственного жилого помещения (доли в праве в нем):

1.	Ф.И.О. получателя (получателей) социальной выплаты
2.	Адрес изъятого объекта (город, улица, дом, квартира)
3.	Общая площадь изъятого жилого помещения у получателя (получателей) социальной выплаты (кв. м)
4.	Общее количество комнат в изъятом жилом помещении (ед.)
5.	Количество комнат, в которых проживал получатель (получатели) социальной выплаты (ед.)
6.	Собственники жилого помещения (Ф.И.О.) и родственные связи получателя (получателей) социальной выплаты с ними (при наличии)
7.	Размер полученного возмещения (руб.)
8.	Реквизиты соглашения об изъятии жилого помещения (дата, номер)
9.	Изъятое жилое помещение (доля в праве в нем) является единственным для получателя (получателей) (да или нет - указать нужное)
10.	Адрес иного жилого помещения (доли в праве в нем), принадлежащего получателю (получателям), и права на него (для доли указывается ее размер и общая площадь жилого помещения)
11.	Банковские реквизиты для перечисления социальной выплаты	Счет Банк ИНН КПП к/с БИК Получатель

Настоящим подтверждаю достоверность данных, указанных в настоящем заявлении, и осознаю ответственность за представление недостоверных данных или подложных документов, а также подтверждаю, что не имею в собственности иных жилых помещений, кроме указанных в настоящем заявлении.

Об уголовной, административной и гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также нарушение порядка и условий предоставления социальной выплаты мне известно.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных министерством строительства Самарской области (далее - согласие). Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех персональных данных, содержащихся в заявлении, на бумажных и электронных носителях, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва согласия в письменной форме.

К заявлению прилагаются следующие документы:

(дата)		(подпись заявителя)