Приложение 2. Уведомление о проведении земляных работ

Приложение 2
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
Черновское сельского поселения Сланцевского
муниципального района Ленинградской области,
утвержденным решением совета депутатов
от 03.11.2022 N 195

                                             Руководителю уполномоченного

                                           органа местного самоуправления

                                           ______________________________

                                                наименование руководителя

                                                 и уполномоченного органа

                                           ______________________________

                                           наименование юридического лица

                                      с указанием организационно-правовой

                                                                   формы,

                                           ______________________________

                                              место нахождения, ИНН - для

                                                         юридических лиц,

                                           ______________________________

                                            ФИО, адрес регистрации (места

                                                             жительства),

                                           ______________________________

                                                     реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность - для

                                                           физических лиц

                                           ______________________________

                                                ФИО. реквизиты документа,

                                                          подтверждающего

                                           ______________________________

                                          полномочия - для представителей

                                                                заявителя

                                           _____________________________,

                                           ______________________________

                                                    почтовый адрес, адрес

                                                       электронной почты,

                                                           номер телефона

                 Уведомление о проведении земляных работ

     Настоящим уведомляю о необходимости  проведения  земляных   работ на

земельном участке по адресу:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование населённого пункта. улицы, номер участка, указывается в том

      числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

     Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией_________

_____________________________________________________________(указывается

фактически произошедшее повреждение (уничтожение) имущества  в результате

произошедшей аварии).

     Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

     Обязуюсь восстановить указанный в  настоящем  уведомлении  земельный

участок  в  первоначальном  виде  после  завершения  земляных    работ до

____________  (указывается  дата  завершения  исполнения  соответствующей

обязанности).

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,   указанных в

заявлении,  в   порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных*(10).

________________ ________________________________________________________

    (подпись)    (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица

___________________________________________________

   наименование должности подписавшего лица либо

___________________________________________________

   М.П. указание на то, что подписавшее лицо

(для юридических ___________________________________________________

лиц, при наличии) является представителем по доверенности)

-----------------------------

     *(10) Указывается в  случае,  если  заявителем  является  физическое

лицо.

-----------------------------